Esta forma de acidosis tubular renal es un fallo del conducto colector cortical para disminuir la reabsorción de cloruro en respuesta a la acidosis.

El defecto parece estar en la actividad de las células alfa-intercaladas del conducto colector.

El mecanismo de la acidosis tubular renal distal

Hay unos cuantos mecanismos discutidos en la literatura, cada uno de los cuales puede dar lugar a una acidificación urinaria disminuida, y a una acidosis metabólica con brecha aniónica normal.

La característica clave de los mecanismos tubulares renales implicados aquí es la importación de amoníaco sistémico, así como la síntesis de novo de amoníaco a partir de glutamina dentro del túbulo renal. (Este amoníaco también se escapa del riñón a la circulación sistémica, pero en sí mismo no es un contribuyente significativo a los niveles de amoníaco sistémico, en caso de que te lo estés preguntando.)

Primero, uno puede destruir completamente las membranas impermeables al agua que separan el capilar peritubular y el lumen tubular. Esto llevaría a un equilibrio de bicarbonato y cloruro, con la consiguiente incapacidad de excretar uno y retener el otro. Esto es exactamente lo que ocurre cuando la anfotericina ataca el túbulo.

Cualquier interferencia con la excreción de NH3 y H+ en las células alfa-intercaladas es otro de estos mecanismos.

El NH4+ ionizado, la combinación de NH3 y H+ excretados, permanece en el lumen del túbulo (donde queda atrapado por su carga). Esta carga positiva se equilibra con los aniones cloruro, que ya están presentes en el túbulo. Por lo tanto, cualquier defecto de excreción de amoníaco disminuiría la concentración de aniones cloruro en el líquido tubular. Este cloruro tendría que ser retenido.

El principal defecto en este caso parece ser un problema con la secreción de H+ impulsada por el ATP, que normalmente es un proceso regulado por la acidez. A medida que el pH disminuye, la actividad de esta proteína debería aumentar, incrementando así la capacidad de captura de amonio tubular y la excreción de cloruro. En la ATR distal (particularmente la variante recesiva) la actividad de esta proteína puede permanecer lenta incluso a un pH sistémico bajo.

Otro mecanismo es la sobreactividad de una proteína de intercambio cloruro-bicarbonato. El intercambiador de bicarbonato-cloruro kAE1 no es una proteína perpetuamente activa; más bien, se cree que se activa por cambios en el pH intracelular (o quizás por cambios en el cloruro intracelular). Un aumento del pH intracelular normalmente provocaría un aumento de la actividad del intercambiador, con reabsorción y retención de cloruro. Por el contrario, si uno es acidótico, normalmente se esperaría que esta proteína dejara de funcionar, para facilitar la excreción de cloruro y el aumento de la diferencia de iones fuertes.

De hecho, esto es lo que parece ocurrir, al menos en las nefronas de conejo perfundidas. Las nefronas, al ser bañadas en una solución ácida, demostraron una disminución adaptativa de la secreción de bicarbonato inducida por el ácido. Sin embargo, esta disminución no se observó tras el tratamiento con ciclosporina A, un fármaco conocido por causar una acidosis tubular distal.

Causas de la acidosis tubular renal distal

Aparte de las raras causas familiares (que suelen ser mutaciones de ganancia de función en el intercambiador cloruro-bicarbonato), existen múltiples causas adquiridas de ATR distal.
Estas suelen ser alguna forma de daño tubular renal grave (como las causas autoinmunes) o alguna forma de hipercalciuria.

Enfermedades autoinmunes

  • Enfermedad de Sjogren: por supresión de la H+ ATPasa… posiblemente por algún mecanismo autoinmune, pero quién sabe
  • Cirrosis biliar primaria: por deposición de cobre en el túbulo distal, que de alguna manera interfiere en el manejo de cloruros
  • Lupus Eritematoso Sistémico: al provocar una nefritis tubulointersticial
  • Otras enfermedades autoinmunes, como la tiroiditis de Hashimoto, la artritis reumatoide, etc.

Estados hipercalciúricos que dependen todos de la nefrocalcinosis para acabar con el túbulo distal

  • Hiperparatiroidismo
  • Sarcoidosis
  • Intoxicación por vitamina D
  • Riñón esponjoso medular

Condiciones diversas

  • Post trasplante renal: debido tanto al hiperparatiroidismo como a los fármacos antirrechazo Ej. ciclosporina
  • Enfermedad de Wilsons: al igual que la cirrosis biliar primaria, es un problema de depósito de cobre en el túbulo distal

Fármacos

  • Ciclofosfamida e Ifosfamida: al causar algún tipo de daño tubular no específico
  • Ciclosporina A: al interferir con la capacidad de respuesta al ácido del intercambiador de cloruro-bicarbonato kAE3
  • Anfotericina B – al aumentar la permeabilidad de la membrana en el túbulo distal (así, no se puede mantener un gradiente de pH)
  • Inhalación de tolueno (aunque el anión hipurato contribuye más a la acidosis que la ATR inducida por el tolueno)

Diagnóstico de la acidosis tubular renal distal

Se empieza a pensar en esta entidad siempre que hay alguien con una acidosis, y una orina absurdamente alcalina. Concretamente, el punto de corte es un pH de 5,3 a 5,5.

(Si la orina de uno es más ácida que esto, no se puede afirmar con rotundidad que tiene un defecto de acidificación urinaria.)

¿Qué puede pasar, piensa uno. ¿Por qué este paciente no acidifica su orina?

Bueno. Uno puede querer calcular la brecha aniónica urinaria. Cualquier nefrona que se precie aumentaría masivamente la excreción renal de amonio en respuesta a una acidosis sistémica, para facilitar la excreción de cloruro. Por lo tanto, el hallazgo característico en la acidosis tubular renal distal es una brecha aniónica urinaria positiva, que demuestra un fracaso en la regulación de la excreción renal de amonio.

Una advertencia a esto es el sodio urinario. Si el sodio urinario es inferior a 25 mmol/L, comienza a perjudicar la acidificación distal por sí mismo (teniendo en cuenta que se necesita una cantidad significativa de cationes en la orina para que se eliminen cantidades significativas de cloruro).

Entonces, puede que se pregunte: ¿hay un fallo tubular distal para excretar ácido?
Uno puede ser capaz de probar esta hipótesis acidificando a la fuerza los fluidos corporales. El medio convencional para hacerlo es la administración de un bolo de cloruro de amonio (NH4Cl).

La respuesta renal inmediata a esta maniobra sería acidificar la orina hasta un pH inferior a 5,5. De hecho, con una gran carga de ácido cabría esperar que el pH urinario descendiera hasta sus límites teóricos (4,6).
Obviamente, si el pH urinario disminuye por debajo de 5,3, no hay acidosis tubular distal.

A continuación, es posible que se quiera probar la hipótesis dando una gran carga de bicarbonato.

Así pues, digamos que se tiene un túbulo proximal normal, con un umbral de reabsorción normal de 26mmol/L.
Digamos que su acidosis ha dado lugar a un bicarbonato sérico de 10mmol/L.
El bolo de 100mmol de bicarbonato sódico ni siquiera tocará los lados de ese déficit de bicarbonato.
Así, en el túbulo proximal, el bicarbonato se reabsorberá completamente y el pH urinario permanecerá inalterado durante todo el proceso.

Esto, por supuesto, es completamente lo contrario de lo que le ocurre a un paciente con acidosis tubular renal proximal.

Manejo de la acidosis tubular renal distal

Uno puede alegrarse de sus mecanismos normales de conservación del bicarbonato. A diferencia de los enfermos de ATR de tipo 2, no es necesario consumir tazas enteras de citrato. Para restablecer el bicarbonato sérico y el pH a un nivel más normal, se necesitan alrededor de 1-2 mmol/kg/día de sustitución de bicarbonato. De nuevo, el citrato es la base conjugada preferida para los cationes fuertes, ya que se confía en la excreción de citrato para prevenir la nefrocalcinosis en la ATR distal.