Los miomas son extremadamente comunes y se pueden detectar en el 60% de las mujeres afroamericanas y en el 40% de las mujeres blancas a los 35 años. A los 50 años, más del 80% de las mujeres afroamericanas y casi el 70% de las blancas tienen miomas. Aunque la mayoría de las mujeres con miomas son relativamente asintomáticas, las que presentan síntomas molestos, como sangrado menstrual abundante, frecuencia urinaria, presión pélvica o abdominal, o dolor, representan casi el 30% de todos los ingresos ginecológicos en Estados Unidos. El coste de la atención relacionada con los miomas, incluida la cirugía, los ingresos hospitalarios, las visitas ambulatorias y los medicamentos, se estima entre 4.000 y 9.000 millones de dólares al año.1 Además, cada mujer que busca tratamiento para los síntomas relacionados con los miomas incurre en un gasto de entre 4.500 y 30.000 dólares por pérdida de trabajo o incapacidad cada año.1

En la actualidad, las mujeres con miomas sintomáticos disponen de muchas opciones de tratamiento, incluida la terapia médica y los procedimientos no invasivos. Sin embargo, para las mujeres que requieren tratamiento quirúrgico, a menudo se recomienda la histerectomía. La histerectomía relacionada con los miomas representa actualmente el 45% de todas las histerectomías, es decir, aproximadamente 195.700 al año. Aunque las directrices de gestión clínica del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) afirman que la miomectomía es una alternativa segura y eficaz a la histerectomía para el tratamiento de las mujeres con miomas sintomáticos, sólo se realizan 30.000 miomectomías (enfoques abdominales, laparoscópicos y asistidos por robot) cada año.2 ¿A qué se debe esto? Una de las razones puede ser que, aunque muchas mujeres desean someterse a un tratamiento para preservar el útero, a menudo consideran que los médicos se apresuran a recomendar la histerectomía como primera -y a veces única- opción de tratamiento para los miomas.3

CASO: Una mujer con miomas busca una alternativa a la histerectomía

Una mujer de 42 años (G2P2) se presenta para pedir una tercera opinión en relación con su abundante sangrado menstrual y sus conocidos miomas uterinos. No quiere tener más hijos, pero desea evitar una histerectomía. Tanto su ginecólogo habitual como el segundo ginecólogo que consultó le recomendaron la histerectomía como primera y única opción de tratamiento. La exploración física revela un útero de 16 semanas, y la ecografía muestra al menos 6 miomas, 2 de los cuales inciden en la cavidad uterina. Los otros ginecólogos de la paciente le aconsejaron que una miomectomía sería una «operación sangrienta», dejaría su útero con el aspecto de un queso suizo y no es apropiada para las mujeres que han terminado de tener hijos.

La paciente pregunta si se podría considerar la miomectomía en su situación. ¿Cómo la aconsejaría con respecto a la miomectomía como alternativa a la histerectomía?

La conservación del órgano es importante

En 1931, el prominente cirujano ginecológico británico Victor Bonney dijo: «Dado que la curación sin deformidad o pérdida de función debe ser siempre el ideal más alto de la cirugía, la proposición general de que la miomectomía es un mayor logro quirúrgico es incontestable.»4 Sin embargo, como indican las tasas actuales de histerectomía y miomectomía, no intentamos conservar el órgano con mucha frecuencia.

Otras especialidades casi nunca extirpan un órgano entero por crecimientos benignos. Utilizando la cirugía del cáncer de mama como paradigma admirable, considere que a principios del siglo XX el tratamiento estándar para el cáncer de mama era una mastectomía radical de Halsted con linfadenectomía axial. En la década de 1930, esta operación desfigurante fue sustituida por la mastectomía simple y la radiación, y en la década de 1970, por la tumorectomía y la linfadenectomía. En la actualidad, la lumpectomía y el muestreo de ganglios centinela es el tratamiento estándar para el cáncer de mama en fase inicial. Se trata de un excelente ejemplo de «cirugía mínimamente invasiva», un término fomentado por los ginecólogos. Además, estas cirugías de preservación de órganos se realizan en mujeres con cáncer, no con una afección benigna como los fibromas.

Aunque nuestro enfoque de la histerectomía ha evolucionado con el uso creciente de la asistencia laparoscópica o robótica, la extirpación de todo el útero sigue siendo el objetivo quirúrgico. Creo que esta visión estrecha de las opciones quirúrgicas es un perjuicio para nuestras pacientes.

A muchos de nosotros nos enseñaron que la miomectomía se asociaba con más complicaciones y más pérdida de sangre que la histerectomía. Se nos enseñó que el útero no tenía otra función que la de dar a luz y que la extirpación del útero no tenía efectos adversos para la salud. El dogma sugería que la miomectomía conservaba un útero que parecía un queso suizo y que no sanaría adecuadamente, y que el riesgo de reaparición de los fibromas era alto. Estas creencias, sin embargo, son mitos, que se discuten y desmienten a continuación. En la segunda y tercera entrega de esta serie sobre la miomectomía, presento los pasos para el éxito de la técnica abdominal y laparoscópica.

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