Vurdering af hoved og hals

Denne artikel forklarer, hvordan man som sygeplejerske kan vurdere hoved og hals. Denne vurdering er en del af den sygeplejevurdering fra hoved til tå, som du skal foretage på sygeplejeskolen og på jobbet.

Ved vurderingen af hoved og hals skal du vurdere følgende strukturer:

• Hoved
  • indbefatter- ansigt, hår, øjne, næse, mund, ører, temporalarterie, bihuler, temporomandibulært led, kranienerver
• Hals
  • indbefatter- lymfeknuder, carotisarterie, kranienerver, skjoldbruskkirtel, trachea

Videodemonstration om vurdering af hoved og hals

Hoved:

Inspicér ansigtet og håret:

• Inspicer ansigtets overordnede udseende (er øjne og ører på samme niveau)?
• Har hovedet en passende størrelse i forhold til kroppen?
• Er ansigtet symmetrisk…. ingen nedhængende ansigt i den ene side (øjne eller læber). Dette kan ske ved Bell’s palsy eller slagtilfælde.

• Er ansigtsudtrykkene symmetriske (ingen ufrivillige bevægelser)?
• Er der nogen læsioner?
• Test kranienerve VII…ansigtsnerven: Lad patienten lukke øjnene tæt, smile, rynke panden, puste kinden op. Kan de gøre dette med lethed?

Palpér kraniet og inspicer håret for angreb, hårtab, hudnedbrydning eller abnormiteter:

• Palpér for eventuelle masser eller fordybninger
• Hudnedbrydning (især på bagsiden af hovedet hos immobile patienter)?
• Inspicer håret for eventuelle angreb: lus, alopecia areata (rund pludselig skaldethed i pletter), naevus i hovedbunden osv.

Palpér temporalarterien bilateralt

Test kranienerve V…..trigeminalnerven: Denne nerve er ansvarlig for mange funktioner, og mastikation er en af dem.

• Lad patienten bide sig fast og mærke massetermusklen og temporalmusklen
• Lad patienten derefter prøve at åbne munden mod modstand

Palpér det temporomandibulære led for ridsning eller klik: Lad patienten åbne og lukke munden og mærke efter en ridsende fornemmelse eller et klik.

Palpér de frontale og maxillære bihuler for ømhed: Patienten vil trykke, men bør ikke føle smerte

Øjnene:

Inspicér øjnene, øjenlåg, pupiller, sclera og conjunctiva

• Er der hævelse af øjenlågene?
• Er sclera hvid og skinnende?…ikke gul som ved gulsot

• Er konjunktivaen lyserød IKKE rød og hævet?
• Se efter strabismus og aniskori:
  • Strabismus:
  • Aniskori: Skelettethed: Er øjnene på linje med hinanden? Er pupillerne lige store…eller er den ene pupil større end den anden?

• Er pupillerne klare…ikke uklare?
  • Normal pupilstørrelse skal være 3 til 5 mm og lige store

Test af kranienerverne III (oculomotorisk), IV (trochlear), VI (abducens)

• Lad patienten følge din pennelampe ved at flytte den 12-14 tommer fra patientens ansigt i de seks kardinalfelter af blikket (start i midterlinjen)
  • Opmærksom på nystagmus (ufrivillige øjenbevægelser)
• Reagerer patienten på lys?
  • Dæmp lyset og lad patienten se på et fjernt objekt (dette udvider pupillerne)
  • Skyd lyset ind fra siden i hvert øje.
    • Notér pupilreaktionen: Det øje, hvor lyset skinner ind, skal trække sig sammen (bemærk udvidelsesstørrelsen og reaktionsstørrelsen (f.eks. pupilstørrelsen går fra 3 til 1 mm), og det andet øje skal også trække sig sammen.
  • Akkomodation?
    • Gør lyset normalt og lad patienten se på en fjern genstand for at udvide pupillerne, og lad derefter patienten stirre på pennelyset og langsomt flytte det tættere på patientens næse.
      • Opmærksomheden henledes på pupilstørrelsen: Pupillerne skal trække sig sammen og bevæge sig ligeledes til at krydse.

Hvis alle disse fund er normale, kan du dokumentere PERRLA.

Øre:

Inspicer ørerne for:

• Afløb (ørevoks) eller abnormiteter

• Spørg patienten, om han/hun oplever ømhed, og palpér pinna og targus.
• Palpér mastoidprocessus for hævelse eller ømhed.

Test kranienerve 8 VIII…vestibulocochlear nerve:

• Test hørelsen ved at okkludere det ene øre og hviske to ord og få patienten til at gentage dem tilbage. Gentag dette for det andet øre.

Inspicér trommehinden:

• Anvend et otoskop for at se på trommehinden. Den skal fremstå som en perlegrå, gennemskinnelig farve og være skinnende. Husk for en voksen: træk opad og bagud og for et barn nedad og bagud på pinna.
• Lyskeglen skal også være i 5:00-positionen i højre øre og i 7:00-positionen i venstre øre.

Næse:

Inspicér næsen

• Symmetrisk (midtlinje, se på septum for eventuel afvigelse)
• Afløb (spørg patienten, om han/hun har udflåd)
• Brug en pennelampe til at skinne ind i næsen og se efter eventuelle læsioner, rødme eller polypper
• Få derefter patienten til at lukke det ene næsebor og få patienten til at trække vejret ud af det og gøre det samme for det andet…er de gennemsigtige?

Test kranienerven I……olfactory nerve: Få patienten til at lukke øjnene og placere noget med en behagelig lugt under næsen og få ham til at identificere det.

Mund:

Inspicér læberne (læben skal være lyserød IKKE skummet eller blå/cyanøs eller revnet og fri for læsioner)

Inspicér indersiden af munden:

• Farven på slimhinderne og tandkødet skal være lyserødt og blankt. Tænderne skal være hvide og fri for huller. Bemærk: også eventuelle knækkede eller løse tænder.

Inspicér tungen:

• Skal være fugtig og lyserød (IKKE tør eller revnet eller oksefarvet rød (perniciøs anæmi)
• Under tungen må der ikke være læsioner eller sår

Inspicér hård og blød gane og mandler (intet eksudat på mandlerne) og uvula skal være midt på linjen

Test kranienerve XII….hypoglossal: få patienten til at stikke tungen ud og bevæge den fra side til side

Test kranienerve IX (glossopharyngeal) og X (vagus) få patienten til at sige “ah”…uvula vil bevæge sig opad (kranienerve IX intakt), og hvis patienten kan synke med lethed og ikke har hæshed, når han/hun taler, er kranienerve X intakt.

Nakke:

Inspicér luftrøret

• Er det i midterlinjen, er der nogen læsioner, knuder (struma) eller forstørrede lymfeknuder (få patienten til at strække halsen opad, så du bedre kan få adgang til den)?

Test af kranienerve XI….accessoriske nerve: Få patienten til at bevæge hovedet fra side til side og op og ned og trække på skuldrene mod modstand.

Inspicér for udvidelse af jugularvenen

• Placer patienten i rygliggende stilling i en 45 graders vinkel og få ham til at dreje hovedet til siden og notere en eventuel udvidelse af jugularvenen.

Palpér lymfeknuderne med fingrene og føl efter knuder, hårde knuder eller ømhed:

• Preaurikulær, postaurikulær, occipital, parotis, jugulodiagastrisk (tonsillær), submandibulær, submental, overfladisk cervikal, dyb cervikal kæde, posteriort cervikal, supravclavicular

Palpér trachea og bekræft, at den er i midterlinjen

Palpér thyreoidea fra ryggen: Bemærk for knuder, ømhed eller forstørrelse…normalt kan den ikke palperes.

Palpér halspulsåren (en side ad gangen) og klassificer den (0 til 4+….2+ er normalt)

Auskultér for bruits ved halspulsåren med stetoskopets BELL (lyt efter en susende lyd, som er en bruit)…få patienten til at trække vejret ind og ud og holde det, mens du lytter.

Du vil måske være interesseret i at se en komplet vurdering fra hoved til tå.