Introduktion

Irritabilitet, psykomotorisk agitation og distraherbarhed blev betragtet som overlappende symptomer og udelukket fra DSM-5-definitionen af blandet depression (DMX).1 En sådan definition er dårligt tilpasset til virkeligheden. Desuden er der i den tidligere videnskabelige litteratur ingen omtale af de blandede symptomer, der er defineret i DSM5-definitionen (eksklusive presset tale og idéflugt).2

Inklusive de overlappende symptomer, og psykomotorisk agitation er et af dem, har nyere undersøgelser rapporteret en høj prævalens af blandet depression både i stikprøver af patienter med bipolar lidelse (BD) og major depressive disorder (MDD); for eksempel rapporterede Koukopoulos et al3 en prævalens på 27 % med begge deres definitioner af blandet depression (dvs. enten motorisk eller psykomotorisk agiteret depression) blandt 361 patienter med bipolar og unipolar depression. I samme retning fandt Maj et al4 19,5 % agiteret depression defineret ved de forskningsdiagnostiske kriterier5 (RDC) hos 313 patienter med BD. Benazzi6 , der definerer en blandet depressiv tilstand som en større depressiv episode plus tre eller flere hypomaniske symptomer, herunder psykomotorisk agitation, irritabilitet og distraherbarhed, rapporterede en prævalens på 43,9 % blandt 144 patienter med unipolar depression (UP) og 218 BD type II-patienter. I undersøgelsen af Takeshima og Oka7 er psykomotorisk agitation det hypo/maniske symptom, der hyppigst blev observeret hos både patienter med BD (59,8 %) og patienter med MDD (48,8 %).

Et stigende antal nutidige psykiatere har desuden udtrykt utilfredshed med DSM-5, idet de betragter psykomotorisk agitation som blot en del af et underkriterium for svær depression og foreslår agiteret depression som en blandingsform af humørforstyrrelser.3,8-15

Så der er blevet foreslået alternative diagnostiske kriterier for blandet depression. De fokuserede på de mest almindelige blandede symptomer, herunder psykomotorisk agitation, distraherbarhed, irritabilitet, løbsk/overfyldte tanker, vrede, øget snakkesalighed, ubeslutsomhed, angst, følelsesmæssig labilitet/slidstyrke, indre spændinger, rumination, indledende eller mellemliggende søvnløshed, impulsivitet og risikabel adfærd.16

Et alternativt sæt af blandede symptomer blev foreslået af Koukopoulos.2 Han anbefalede at give navnet agiteret depression til blandet depression med psykomotorisk agitation som defineret i de forskningsdiagnostiske kriterier (RDC-A): tilstedeværelsen af mindst to af følgende manifestationer af psykomotorisk agitation (ikke blot subjektiv angst) i flere dage i den aktuelle episode: gåben; vridning af hænder; ude af stand til at sidde stille; trække eller gnide sig i hår, hud, tøj eller andre genstande; udbrud af klager eller råben; og overdreven snakbarhed5 .

Han foreslog også betegnelsen blandet depression (K-DMX) for blandet depression uden psykomotorisk agitation, når mindst tre af følgende symptomer er til stede sammen med MDD: indre spænding/ophedning, løbebane eller overfyldte tanker, irritabilitet eller uprovokeret følelse af raseri, fravær af tegn på retardering, snakkesalighed, dramatisk beskrivelse af lidelse eller hyppige grådanfald, humørlabilitet og markant følelsesmæssig reaktivitet samt tidlig søvnløshed. I sin forklaring mente han, at oprindelsen af psykisk smerte, agitation og andre blandede symptomer ved depression er en underliggende excitatorisk proces.8

De specifikke diagnostiske kriterier for blandet depression uden psykomotorisk agitation (K-DMX) er allerede blevet valideret af et tidligere arbejde af Sani et al.17

Og selv om blandet depression med psykomotorisk agitation, dvs. agiteret depression (RDC-A), endnu ikke er blevet valideret som en blandet depressionsundertype, synes den at have diagnostisk nytteværdi.18 En sådan diagnostisk nytteværdi kan være relateret til dens indvirkning på behandlingen.19,20

Agiteret depression (RDC-A) reagerer godt på lavdosis neuroleptika, lithium, antikonvulsiva og elektrokonvulsiv terapi, mens den viser en markant forværring af patientens tilstand som reaktion på antidepressiva,21-23 i form af øget agitation, søvnløshed, større lidelse og fremkomsten af psykotiske symptomer og selvmordstanker og -impulser.

Baseret på validiteten af K-DMX17 og den kliniske anvendelighed af RDC-A som en blandet depressionsundertype18-20 er formålet med denne undersøgelse at evaluere de psykometriske egenskaber af Shahin Mixed Depression Scale (SMDS) til måling af de ikke-DSM, Koukopoulos-definerede blandede træk ved depression i en stikprøve af patienter med unipolar depression.

Materiale og metoder

Studieindstillinger

Undersøgelsen blev gennemført på den ambulante psykiatriske klinik på Mansoura Universitetshospital, på den private humørklinik Shahin i Cairo og på ambulatoriet på et privat psykiatrisk hospital i Alexandria.

Stikprøvestørrelsen blev beregnet ved hjælp af Epi-Info (Epidemiologisk informationspakke) software version 6.1 i henhold til følgende indsamlede data, idet der blev taget hensyn til, at hyppigheden af den foreslåede ikke-DSM blandede depression er 33 %-47 % som rapporteret af nogle undersøgelser24,25 med et konfidensniveau på 95 % og en præcisionsgrad på 80 %. Stikprøven var 170, udtaget ved systematisk randomisering.

Deltagere

I alt 170 konsekutive patienter (uden medicin i mindst 2 uger) med unipolar depressiv lidelse (UP) blev tilfældigt indskrevet i undersøgelsen fra 1. juli 2019 til 30. september 2019. Deres proportionelle tildeling var som følger: 74 fra Mansoura klinikken, 68 fra Shahin humørklinikken og 28 fra Alexandria klinikken.

Inklusionskriterier

Patienter med unipolar depression (UP), i alderen 19-65 år og diagnosticeret ved klinisk interview efter DSM-5 kriterier blev inkluderet i undersøgelsen. Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)26 blev anvendt til at vurdere depressive symptomer. En score på 20 eller derover skulle være opfyldt for en klinisk depressiv episode. Hypomania Interview Guide-Current assessment Version (HIGH-C)27 blev brugt til at teste for signifikante samtidige hypo/maniske symptomer. En score på under 8 var påkrævet for at patienter med UP kunne indgå i undersøgelsen i henhold til Benazzi’s dimensionelle definition af blandet depression28 .

Udelukkelseskriterier

For at undgå forvirrende evaluering af det kliniske billede blev stofrelaterede lidelser, borderline-personlighedsforstyrrelse, psykotiske symptomer, ADHD hos voksne, demens, mental retardering og intradepressive hypo/maniske symptomer, der monteres til DSM5-defineret blandet depressionsdiagnose, udelukket fra undersøgelsen (diagnosticeret ved klinisk interview efter DSM-5-kriterier). Analfabeter og patienter med ustabile eller alvorlige generelle medicinske forhold blev også udelukket.

Etiske overvejelser

Officiel tilladelse blev indhentet fra Institutional Review Board (IRB) ved Mansoura University. Der blev indhentet et mundtligt samtykke fra undersøgelsesgruppen. Det var et informeret mundtligt samtykke. Den mundtlige samtykkeproces blev godkendt af IRB ved Mansoura University. Vores undersøgelse var i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen.

Shahin Mixed Depression Scale (SMDS)

SMDS er en selvvurderet screeningstest, der består af to dele. Den første del (item 1-6) repræsenterer psykomotorisk agitation som defineret af forskningsdiagnosekriterierne5 med en cutoff-score større end eller lig med 2. Den anden delskala (item 6-13) matchede Koukopoulos blandede træk K-DMX som valideret af Koukopoulos og samarbejdspartnere17 med en cutoff-score større end eller lig med 3. Bemærkelsesværdigt er, at item nr. 6 dvs. over-talkativitet, var fælles for begge delskalaer og kunne derfor indgå i begge sammenhænge. Items nr. 8 (hurtige eller overfyldte tanker), nr. 9 (subjektiv eller objektiv irritabilitet), nr. 10 (dramatisk beskrivelse af lidelse eller hyppige perioder med gråd) og nr. 11 (tidlig eller mellemliggende søvnløshed) blev yderligere underopdelt i to underpunkter (a og b). Hvis der blev afkrydset “Ja” til enten (a eller b), blev det betragtet som en positiv score. Da der kan være en overlapning mellem depressiv angst og indre spænding21 , ønskede vi at præcisere emne nr. 7, som repræsenterede indre spænding, bedre. Vi underopdelte det yderligere i tre underpunkter (a, b og c), og for at opnå en positiv score skulle a eller b plus c afkrydses med “Ja”. Punkt nr. 13 (der repræsenterede tegn på retardering) blev også underopdelt i to underpunkter (a og b). For at opnå en positiv score skulle begge underpunkter (a og b) afkrydses med “Nej”. For de resterende punkter blev afkrydsning af “Ja” til et af dem betragtet som en positiv score (bilag).

Den originale engelske version blev administreret til en bekvemmelighedsgruppe af engelsktalende britiske patienter med humørsygdomme for at vurdere gennemførlighed og face validity. Elementerne blev derefter revideret på baggrund af denne erfaring, og en endelig version blev godkendt af forfatterne. Den engelske version blev oversat til arabisk. Tilbageoversættelsen blev udført af en tosproget psykiater, der ikke kendte til den oprindelige SMDS. En foreløbig oversat version blev administreret til 50 arabiske patienter med humørsygdomme. De arabiske forfattere af denne undersøgelse gennemgik resultaterne af denne foreløbige undersøgelse, og en endelig version blev godkendt af dem. Den blev anset for at være ækvivalent med den originale engelske version.

Guldstandarden

Da det var den første skala af sin art, og der ikke var nogen guldstandard at korrelere med, blev SMDS valideret i forhold til ekspertinterviews som en guldreferencestandard. Disse interviews blev udført af ledende psykiatere med mindst 20 års erfaring. De var blinde for SMDS-resultaterne. Eksperterne anvendte et semistruktureret interview baseret på SCID for DSM-5 (SCID-5) for symptomer som f.eks. overtalenhed og hurtige tanker.

For symptomer, der ikke findes i SCID-5, blev der givet supplerende definitioner: For psykomotorisk uro blev nogle spørgsmål taget fra Koukopoulos Mixed Depression Rating Scale KMDRS:29 “Har du været så urolig og rastløs, at du ikke kunne sidde stille? Har du været nødt til at gå op og ned ad gangen?”, og vi tilføjede andre i overensstemmelse med RDC-definitionen: “Har du hele tiden vredet dine hænder, trukket i eller gnubbet i dit hår, din hud eller dit tøj? Har du haft udbrud af klager eller råberi?”

For indre uro (spænding) skulle patienterne score 3 på KMDRS item nr. 9.29

For overfyldte tanker fulgte vi Koukopoulos’ definition, dvs. patienten klager over strømmen snarere end indholdet: “Har du følt dit hoved fyldt med tanker, som du ikke var i stand til at stoppe?”

Tanker fyldt med tanker skal adskilles fra depressive rumineringer, som er få, og patienten lider af tankeindholdet snarere end af strømmen.

For subjektive følelser af uprovokeret raseri skulle patienten score 2 eller 3 på KMDRS item nr. 6.29

For objektive udtryk for irritabilitet fulgte vi KMDRS tilsvarende instruktion nr. 7: Vurder åbenlyse udtryk for irritabilitet, irritation og vrede, herunder at være argumenterende, råbe, miste besindelsen samt kaste med ting og være aggressiv.

For dramatisk beskrivelse af lidelse eller hyppige grædeanfald skulle patienterne score 2 eller 3 på KMDRS.

For indledende søvnløshed var den krævede score mindst 1 på det tilsvarende KMDRS item nr. 11, og vi fulgte KMDRS-anvisning nr. 11 ved definitionen af mellemliggende søvnløshed:

For humørsvingninger skulle patienterne opnå en score på 3 på det tilsvarende KMDRS-emne nr. 4.

For definitionen af retardering fulgte vi instruktionerne i The Cornell Scale for Depression in Dementia CSDD:30 Retardering er karakteriseret ved langsom tale, forsinket respons på spørgsmål og nedsat motorisk aktivitet og/eller reaktioner, og vi foretog en lille ændring i spørgsmålet: “Har du talt eller bevæget dig langsommere, end det er normalt for dig?”

Statistisk analyse

Data blev indsamlet ved hjælp af ekspertinterviews, forhistorie og skalaer. Dataene blev derefter importeret i programmet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS version 20.0). Kvalitative data blev repræsenteret som antal og procentdel. Kvantitative kontinuerlige data blev repræsenteret ved deres gennemsnit og standardafvigelser. Følgende er de test, der blev anvendt til at vurdere signifikante forskelle:

1. Chi-kvadrat-test (X2) til vurdering af forskellen og sammenhængen mellem kvalitative variabler.

2. t-Test til vurdering af forskelle mellem kvantitative kontinuerlige data. Overensstemmelse blev testet ved hjælp af Kappa-overensstemmelse. Signifikant sandsynlighed var mindre end eller lig med 0,05 (P≤0,05). Vi etablerede en faktoranalyse for at bestemme, i hvilket omfang der findes delt varians blandt SMDS-variabler inden for puljen af elementer.

Resultater

Socio-demografiske data

Vi undersøgte 170 patienter med en gennemsnitsalder på 31,04±8,12, med minimum 19 og maksimum 65. 44,1 % var mænd og 55,9 % var kvinder. En positiv familiehistorie af bipolar lidelse blev fundet hos 22.9%, som vist i tabel 1.

Tabel 1 Demografiske og kliniske karakteristika for stikprøven

Frekvenser og symptombekræftelser

Med hensyn til RDC-A, var den højeste symptompåtegning RDC2 (manglende evne til at sidde stille), den laveste symptompåtegning var RDC6 (overtalenhed), og samlet set var RDC-A til stede hos 18 personer.2 %, som vist i figur 1. Med hensyn til K-DMX var den højeste symptompåtegning DMX1 (fravær af tegn på retardering), den laveste symptompåtegning var DMX2 (overtalende adfærd), og samlet set var K-DMX til stede hos 22,9 %, som vist i figur 2. Med hensyn til SMDS-emnerne var den højeste itemgodkendelse item nr. 12 (humørsvingninger), og den laveste var post nr. 3 (Håndvridning). Ren depression i henhold til SMDS var 61,2 % og blandet depression var 38,8 %, som vist i tabel 2.

Tabel 2 SMDS itemfordeling og relaterede diagnoser

Figur 1 RDC-A fordeling blandt den undersøgte gruppe.

Figur 2 K-DMX-fordeling blandt den undersøgte gruppe.

Intern konsistens

SMDS udviste høj pålidelighed, og den interne konsistens var god (Cronbach’s Alpha=0.87).

Faktoranalyse

En konfirmatorisk faktoranalyse identificerede to komponenter: en faktor for blandethed uden psykomotorisk agitation og en faktor for psykomotorisk agitation. Fra punkt 7 til punkt 13 tegnede hvert punkt sig for mindre og mindre mængder af den samlede varians, og punkterne nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6 og 13 var relateret til begge faktorer, men i højere grad til ophidselse. Punkt nr. 8 og 12 var kun relateret til blandethed, og punkt nr. 7, 9, 10 og 11 var relateret til begge faktorer, men mere til blandethed.

Sammenhæng mellem blandethed og demografiske karakteristika

Der var signifikant flere blandede tilfælde i senere alder: blandet gruppe 35,66±10,25 og ren depression gruppe 28,11±4,42. Den blandede gruppe var endvidere signifikant forbundet med at være enlig og med grundskole- og højt uddannelsesniveau. Den var også signifikant forbundet med en positiv familiehistorie af bipolar lidelse og moderat CGI. Der var imidlertid ingen signifikant sammenhæng med køn, bopæl eller erhverv, som det fremgår af tabel 3.

Tabel 3 Grundlæggende demografisk og klinisk datafordeling blandt ren depression og blandede grupper

Validitet af SMDS

Vi fandt signifikant sammenhæng og overensstemmelse mellem blandethed i henhold til SMDS og guldstandarden (K-DMX i henhold til ekspertinterview) med sensitivitet 87.1 %, specificitet 99,2 %, +VE prædiktiv 97,1 %, -VE prædiktiv 96,2 % og nøjagtighed 96,4 %. Vi fandt også en signifikant sammenhæng og overensstemmelse mellem agitation i henhold til SMDS og guldstandarden (RDC-A i henhold til ekspertinterview) med sensitivitet 96,8 %, specificitet 99,3 %, +VE prædiktiv 96,7 %, -VE prædiktiv 99,2 % og nøjagtighed 98,8 %. Med hensyn til den samlede mixitet fandt vi en signifikant sammenhæng og overensstemmelse mellem den samlede mixitet i henhold til SMDS og guldstandarden med sensitivitet 91,4%, specificitet 98,0%, +VE prædiktiv 96,9%, -VE prædiktiv 94,2% og nøjagtighed 95,2% som vist i tabel 4.

Tabel 4 Associering, overensstemmelse og validitet af SMDS

Diskussion

Dette er den anden undersøgelse, der vurderer, i en ambulant prøve, validiteten af SMDS, et selvvurderet screeningsinstrument, der er designet til at måle de ikke-DSM blandede træk ved depression, som foreslået af Koukopoulos. I forhold til en ekspertinterviewdiagnose af de klinisk gyldige Koukopoulos-kriterier K-DMX og af de klinisk anvendte forskningsdiagnosekriterier for agiteret depression RDC-A, der anvendes som “guldstandard”, var sensitiviteten i forhold til RDC-A 96,8 % og specificiteten 99,3 %; sensitiviteten i forhold til K-DMX var 87,1 % og specificiteten 99,2 %. Faktoranalyse identificerede to komponenter, der indfanger de foreslåede blandede egenskaber: en faktor for psykomotorisk agitation og en faktor for blandethed uden psykomotorisk agitation. I vores undersøgelse fandt vi, at SMDS havde god pålidelighed og intern konsistens (Cronbach’s Alpha=0,87). Vi fandt også, at blandede tilstande var signifikant hyppigere i senere alder. Dette resultat er i overensstemmelse med nogle undersøgelser31 , men modsiger andre.4,32-35

Vores mål i denne, ligesom i vores tidligere undersøgelse36 , var kun at inkludere patienter med unipolar depression. Dette kan være en forklaring på det højere aldersresultat. Det er vigtigt at bemærke, at hos patienter med ikke-DSM blandede træk, er bipolar latenstid ikke den eneste vigtige overvejelse. Den mere praktiske og klinisk relevante negative virkning af antidepressiv behandling, uafhængigt af et eventuelt faktisk skift til åbenlys hypo/mani, skal også tages i betragtning. Det skal bemærkes, at der som rapporteret32,34,35,37-39 var en mere positiv familiehistorie af bipolar lidelse i tilfælde med blandede depressioner.

Dette er den første selvvurderede skala af sin art, der omhandler de mest almindelige ikke-DSM blandede træk, som foreslået af Koukopoulos. Koukopoulos Mixed Depression Rating Scale (KMDRS)29 er en klinikervurderet skala, der indfanger den samme konstruktion. For en travl kliniker kan det imidlertid være tidskrævende at bruge den regelmæssigt. En anden klinikervurderet bivariat skala for både maniske og depressive blandede træk er blevet udviklet af Cavanagh et al.40 Den begrænser sig imidlertid til de DSM-definerede maniske symptomer og negligerer de mest almindelige excitatoriske symptomer. Der er udviklet en anden selvvurderet skala for blandede depressioner, CUDOS-M.41 Den adskiller sig fra vores skala, idet den kun vurderer DSM-5-specifikatoren for blandede depressioner. Igen negligerer den de mest almindelige agitation og andre excitatoriske symptomer. Ved at definere den grundlæggende natur af “psykiske depressive tilstande” udtalte Griesinger42 , at den grundlæggende natur, der ligger til grund for de psykiske depressive tilstande, ikke er inaktivitet og undertrykkelse af de psykiske processer. Han antog, at årsagen til sådanne tilstande for det meste er en intens tilstand af irritation af hjernen og excitation af de psykiske processer. I forlængelse af Griesingers brug af udtrykket “excitering af de psykiske processer” og i betragtning af, hvad man reelt støder på i klinisk praksis, foreslår vi ligesom andre24 , at blandede symptomer på depression måske bedre kan kaldes excitatoriske end hypo/maniske symptomer. Patienter med excitatorisk (blandet) depression mangler ekspansivitet og let udførelse af aktiviteter. De er plaget af deres psykiske smerte og ude af stand til at udføre aktiviteter.24 Vi er dog ikke tilbøjelige til at opgive den DSM-5-definerede blandede specificering eller antage, at det ikke er andet end en slags blandet hypomani, som foreslået andetsteds.24 Man kan heller ikke hævde, som det er tilfældet med ekspansiv blandethed, at excitatorisk blandethed kunne være en markør for bipolaritet. I stedet er det antidepressiva’s negative indvirkning på sådanne symptomer, hvad enten de er excitatoriske eller ekspansive, som vi insisterer på og udvikler skalaen for at gardere os imod. Det samme kan argumenteres for psykomotorisk agitation, som er repræsenteret i den første underskala. Nytteværdien af begrebet psykomotorisk agitation som et blandet træk understøttes af antidepressivernes negative indvirkning på det og af, at det er en forløber for suicidalitet relateret eller ikke relateret til antidepressiva.35,43-46 Baseret på den opfattelse, at en definition af blandet depression, som bedre vil vise effekten af behandling, er den foretrukne definition i klinisk praksis44 , bør K-DMX og RDC-A betragtes som vigtige og klinisk relevante blandede træk ved depression, og udviklingen af en skala som et hjælpemiddel til at indfange dem er værd at udvikle.

Begrænsninger

  1. Vurderingen var tværsnitsvurdering; vi undersøgte således ikke skalaens stabilitet på lang sigt.
  2. Da undersøgelsen blev udført i en stikprøve af ambulante patienter, kan det være berettiget at gentage den i andre stikprøver med andre kliniske karakteristika.
  3. I betragtning af patienternes ekstreme lidelser samt den rapporterede dramatiske, unikke og hurtige forbedring på Olanzapin alene i sådanne blandede tilfælde,22,36,47 forsinkede vi ikke brugen af Olanzapin på bekostning af vurderingen af test-retest pålideligheden.

Konklusion

Den SMDS viste gode psykometriske egenskaber med god intern konsistens, høj sensitivitet, specificitet, positiv prædiktiv værdi og negativ prædiktiv værdi. Det viste en to-faktor struktur; en for mixitet uden psykomotorisk agitation og en anden for psykomotorisk agitation.

Samlet set kan SMDS betragtes som et nyttigt instrument til måling af de ikke-DSM blandede træk i UP som foreslået af Koukopoulos. Vi anbefaler rutinemæssig brug af vores skala hos alle tilsyneladende deprimerede patienter med henblik på at screene for en mulig klinisk relevant mixitet. Desuden anbefaler vi, at der gennemføres yderligere undersøgelser af det, som Koukopoulos kaldte excitatoriske symptomer. Vi har en hypotese om, at sådanne exciterende symptomer kunne udgøre en tredje polaritet eller i det mindste falde på et kontinuum mellem hæmmet/tilbageholdende depression og ekspansiv hypo/mani.