En ny undersøgelse i New England Journal of Medicine om behandling af hudinfektioner sammenligner behandling med trimethoprim sulfamethoxazol (TMP-SMX, Bactrim eller Septra) eller clindamycin. Overraskende nok virkede begge lige godt i denne undersøgelse af 524 patienter, idet de helbredte ca. 89 % af de ambulante patienter med ukomplicerede hudinfektioner cellulitis og bylder, så forfatterne synes at opfordre til brug af et af disse lægemidler, fordi de er bedre til at behandle MRSA end de i øjeblikket anbefalede antibiotika.

Jeg synes, det er en dårlig idé – det giver næring til den eskalerende brug af antibiotika med bredere spektrum og flere bivirkninger på et tidspunkt, hvor udviklingen af antibiotika er ved at gå i stå. Det tilskynder også til at reagere “bare for en sikkerheds skyld”, i stedet for at ordinerende læger rent faktisk tænker over, hvilken type bakteriel infektion patienten kan have. Forfatterne anvendte også et 10-dages behandlingsforløb, når ekspertanbefalinger tilskynder til 5-7 dages behandling for at forsøge at reducere risikoen for patienterne.

Hudinfektioner er et stort problem. De resulterede i 14,2 millioner ambulante besøg i 2005 (det seneste år, for hvilket der foreligger statistikker) og 850.000 hospitalsindlæggelser, ifølge artiklen.

Da de fleste tilfælde af ukompliceret cellulitis er forårsaget af Strep, behandles de stadig bedst med antibiotika af typen penicillin eller cefalosporin (f.eks. Keflex), kendt som beta-lactamer. Disse antibiotika er meget bedre end TMP-SMX til streptokokinfektioner. Disse lægemidler er også mere sikre end clindamycin, til udbredt brug. Clindamycin- og TMP-SMX-lægemidler bør forbeholdes abscesser eller drænende sår med stor sandsynlighed for MRSA og ikke anvendes til alle ukomplicerede hudinfektioner.

Selv om denne undersøgelse tilføjer vigtige oplysninger, der sammenligner to almindeligt anvendte lægemidler til behandling af hudinfektioner, bør den ikke resultere i en ændring af de nuværende anbefalinger for antibiotikabehandling.

De tekniske detaljer

Studiet var godt udført, idet det var randomiseret og dobbeltblindet, hvilket betyder, at hverken patienten eller investigatoren vidste, hvilken behandling patienten modtog.

Det er værd at bemærke, at patienterne blev udtaget fra områder med en høj endemisk forekomst af methicillinresistente Staph aureus-infektioner (MRSA). Behandlingen var med enten Clindamycin 300 mg. tre gange dagligt eller TMP-SMX, to piller i enkeltstyrke to gange dagligt, med en falsk pille til den tredje dosis. Alle patienter blev behandlet i ti dage.

Halvdelen af patienterne havde cellulitis, en infektion i hud og blødt væv. Abscesser opstod hos 30,5 %, og 16 % havde begge dele. Der kunne opnås kulturer fra abscesserne, og S. aureus blev isoleret i 41,4 %. 12 % af disse isolater var resistente over for clindamycin, og en enkelt var TMP-SMX-resistent.

Selv om det ikke udtrykkeligt fremgår, antyder forfatterne, at enten clindamycin eller TMP-SMX måske er de bedste valg til ukompliceret cellulitis, da dette dækker MRSA og virkede godt generelt.

Baseret på litteratur og min 30+ års erfaring som behandler af infektionssygdomme har jeg flere bekymringer med hensyn til dette skift i fokus og behandling, idet alle behandles for MRSA.

For det første er ikke-purulent cellulitis, dvs. en hvor der ikke er nogen abscess eller drænage til dyrkning), oftest forårsaget af Streptokokker, ikke Staph. Anbefalinger fra både Infectious Diseases Society of America (IDSA) og UpToDate er at bruge et lægemiddel af beta-lactam-typen, dvs. et penicillin eller cefalosporin. Typiske valgmuligheder er penicillin eller enten dicloxacillin eller cephalexin, som giver yderligere dækning for “almindelige” eller methicillinkantisyge Staph, selv om nogle bruger clindamycin. TMP-SMX blev ikke brugt alene til streptokokinfektioner; hvis man var usikker på, om en infektion skyldtes Staph eller Strep, brugte nogle TMP-SMX i kombination med amoxicillin.

En anden undersøgelse af cellulitis viste, at 73 % af de indlagte patienter havde beta-hemolytiske streptokokker som årsagsmiddel; denne havde et respons på 97 % med en beta-lactam.

Erysipelas (Foto af BSIP/UIG Via Getty Images)

En klinisk genkendelig type cellulitis er erysipelas. Denne er karakteristisk med en skarpt afgrænset grænse og en hud, der er fortykket (indureret) og ofte knaldrød. Dette er forårsaget af Strep og behandles generelt med penicillin. Det reagerer ikke så godt på TMP-SMX eller vancomycin. Jeg er bekymret for, at en tendens til at behandle alt efter algoritme eller “hvad nu hvis det kunne være MRSA?” vil resultere i mere fejlbehandling af denne almindelige hudinfektion. Med færre læger, der vælger infektionssygdomme som speciale, spekulerer jeg på, hvor mange der overhovedet vil erkende dette i fremtiden.

Et andet randomiseret, dobbeltblindet forsøg sammenlignede cephalexin med cephalexin plus TMP-SMX til behandling af ukompliceret cellulitis. Der var ingen fordel ved tilføjelse af dækning for MRSA, hvilket understøtter den traditionelle anbefaling om at bruge en beta-lactam alene.

I modsætning hertil bliver MRSA ved purulent (pus) cellulitis et større problem, og empirisk behandling med clindamycin, TMP-SMX eller doxycyclin anvendes generelt.

Cellulitis – Colm Anderson/Wikimedia

I min erfaring, som er mere med hospitalsindlagte patienter med cellulitis, som er mere syge end dem i denne undersøgelse, svigter mange patienter, der får TMP-SMX eller Vancomycin mod cellulitis, behandlingen. Beta-lactamer (penicillin eller cefazolin) er den foretrukne lægemiddelklasse til cellulitis. Clindamyin anvendes til septiske patienter på grund af dets antitoksinvirkning.

Der er andre problemer, som jeg ser ved tilgangen med at bruge disse to antibiotika “bare i tilfælde af”, at det er MRSA, selv når sandsynligheden er, at det ikke er det. For det første, selv om der måske ikke er gode undersøgelser til at understøtte dette, er den almindelige erfaring, at der ofte er behov for højere doser af TMP-SMX til MRSA. Jeg har i hvert fald set et behov for højere doser hos mine overvægtige patienter og selv hos de unge, muskuløse fodboldspiller-typer.

Jeg foretrækker penicilliner eller Keflex-typer af antibiotika empirisk af to andre grunde. Den ene er, at der tilsyneladende er færre alvorlige bivirkninger end ved clindamycin, som kan forårsage C. difficile infektiøs diarré, eller TMP-SMX. Sidstnævnte forårsager de værste medicinudslæt, jeg nogensinde har set. Det kan også forårsage anæmi, enten ved knoglemarvsundertrykkelse eller ved hæmolyse hos afroamerikanere, asiater og latinamerikanere på grund af glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel. I USA har G6PD-mangel en prævalens på 10 % hos sorte mænd. En lille undersøgelse fandt ingen problemer hos patienter, der fik TMP-SMX. En anden serie fandt alvorlig hæmolytisk anæmi hos HIV-patienter, der fik TMP-SMX, og konkluderede, ligesom en undersøgelse af militærpersonale, at screening af risikopopulationer er berettiget, især hvis de også har HIV.

En anden bekymring er, om mere udbredt brug af clindamycin vil fremme resistens unødigt på et tidspunkt, hvor vi har begrænsede antibiotiske muligheder.

De nuværende anbefalinger er at behandle små bylder med incision og drænage og ingen antibiotika. Et abstract på IDWeek-konferencen antyder, at behandling med TMP-SMX også giver yderligere fordele.

Den sidste foruroligende bemærkning i denne rapport er, at forfatterne anvendte et 10-dages behandlingsforløb. Tendensen er at forsøge at begrænse antibiotikaeksponeringen, selv for mere alvorlige infektioner som f.eks. lungebetændelse. For cellulitis anbefaler IDSA-retningslinjerne 5 dages behandling; mange læger ville forlænge det til 7 dage, men kun få behandler længere tid. Dr. Loren Miller, undersøgelsens hovedforfatter, fortalte mig, at børnelæger insisterede på et 10-dages forløb. Jeg håber ikke, at en sådan meningsmåling vil være den eneste drivkraft for en ændring i praksis.

Jeg er enig med den ledsagende lederartikel i, at ikke-purulent cellulitis bedst behandles med en beta-lactam. Der er ikke påvist behov for at anvende TMP-SMX eller clindamycin til ukompliceret cellulitis, og de bør reserveres til abscesser eller drænende sår med stor sandsynlighed for MRSA eller kulturpåvist infektion. Forfatterne har allerede konstateret en resistensrate på 12 % over for clindamycin. Øget ikke-nødvendig brug vil sandsynligvis øge dette tal.

Den nye undersøgelse tilføjer vigtige – og overraskende – nyheder om, at begge disse lægemidler fungerer godt til ukomplicerede hudinfektioner. Det bør dog ikke være en ændring i forhold til de nuværende anbefalinger.