Urticaria

Opdateret: Juli 2019
opdateret: juli 2019
opdateret: juli 2019 Februar 2014
Originally posted: februar 2014
Originally posted: September 2004

Allen P. Kaplan, MD
Medical University of South Carolina
Dept. of Medicine: Pulmonary 96 Jonathan Lucas Street
Charleston, SC 29425
USA

Definitioner

Urticaria er en forbigående erythematøs hævelse af huden, der er forbundet med kløe, og som normalt forsvinder inden for 24 timer. Den skyldes degranulering af histaminholdige celler (mastceller) i den overfladiske dermis.

Symptomer

Urticarialæsioner klør, har en central hvid wheal, der er forhøjet, og er omgivet af en erythematøs halo. Læsionerne er typisk afrundede og afgrænsede. Karakteristisk er, at nældefeber bør bløde ved tryk; de forsvinder generelt inden for 24 timer og efterlader ingen resterende ar eller ændringer på huden. Rødmen skyldes udvidede blodkar i hudens overfladiske lag, som har reageret på histamin og derefter forstærkes af en lokal neural refleks (axonrefleks), der initieres af de samme nervefibre, som formidler kløe. Wheal skyldes lækage af disse kar, og når væske ekstravaserer, komprimeres karrene nedenunder, så det centrale område fremstår klart.

Angioødem ledsager ofte urticaria, da hævelsen skyldes de samme processer, som forårsager nældefeber, men involverer små blodkar (venoler) i dybere lag af huden.

Klassifikation

Urticaria klassificeres almindeligvis efter varighed. Hvis nældefeber er til stede i mindre end seks uger, anses processen for at være “akut”. Hvis urticaria varer længere end 6 uger, betegnes den som “kronisk”. Årsagerne og mekanismerne til nældefeberdannelse er forskellige i hvert enkelt tilfælde, ligesom prognosen og behandlingsmetoderne er forskellige.

Akut urticaria kan opdeles i to generelle typer, afhængigt af den hastighed, hvormed nældefeberdannelsen opstår, og hvor længe den er tydelig. Den ene type giver læsioner, der varer 1-2 timer, og som typisk forekommer ved fysisk fremkaldt nældefeber. Den udløsende stimulus er kun kortvarigt til stede, og der sker en hurtig degranulering af mastcellerne. Biopsi af sådanne læsioner afslører kun lidt eller intet celleinfiltrat. Den anden type giver et fremtrædende cellulært infiltrat, og de enkelte læsioner kan vare op til 36 timer. Denne type forekommer i forbindelse med fødevare- eller lægemiddelreaktioner, forsinket trykurticaria, kronisk spontan urticaria og urticarial vaskulitis.

Kronisk spontan urticaria er karakteriseret ved et ikke-necrotiserende perivaskulært mononukleært celleinfiltrat (CD4-positive T-lymfocytter og monocytter) med variabel ophobning af eosinofile, neutrofile og mastceller. Patienter med vaskulitis og urticaria synes at udgøre en særskilt subpopulation, hvor årsagen til og patogenesen for nældefeberdannelsen sandsynligvis involverer immunkomplekser, komplementaktivering, anaphylatoxindannelse, histaminfrigivelse og neutrofil-akkumulering, -aktivering og -degranulering.

Årsager

Akut urticaria

Akut urticaria, som er en allergisk (IgE-medieret) reaktion, er almindeligt forekommende hos både børn og voksne. Denne type urticaria er en selvbegrænsende proces, der opstår, når mastceller i huden aktiveres, degranulerer og udskiller histamin, leukotriener, trombocytaktiverende faktor (PAF), enzymer som tryptase og chymase, cytokiner og kemotaktiske cytokiner (kemokiner). Når et allergen (f.eks. en fødevare), som en person er allergisk over for, via blodbanen når frem til mastcellerne i huden, binder det sig til IgE, og mastcellerne aktiveres og degranulerer. Allergener, der kan resultere i akut urticaria, omfatter fødevarer, lægemidler (især antibiotika som penicillin) og giftstoffer fra bier, hvepse, gule jakker, hvepse eller ildmyrer. Stort set ethvert allergen, der kan spredes i hele kroppen, og som der er en IgE-reaktion på, har potentiale til at forårsage generaliseret urticaria.

Hvis en allergisk reaktion forårsager nældefeber eller hævelse, er den normalt indtaget (fødevarer, oral medicin) eller injiceret (medicin, stik). Hvis et allergen kan trænge ind i huden lokalt, udvikles nældefeber på det sted, hvor det er blevet udsat. F.eks. kan kontakturtikaria opstå efter eksponering for latexhandsker, hvis tilstrækkelig meget latex trænger gennem huden.

Uspecifikke stimuli

Akut urtikaria kan skyldes “uspecifik” stimulation af mastceller, når der sker degranulering af mastceller i fravær af et defineret allergen. Et eksempel er eksponering for visse radiokontrastmedier, som ændrer osmolaliteten i det miljø, som mastcellen befinder sig i, og som kan resultere i degranulering. Patienter, der udvikler akutte urtikarielle udbrud, kan have andre ledsagende manifestationer af en systemisk anafylaktisk reaktion såsom hvæsende vejrtrækning, larynxødem, kramper, diarré og hypotension.

Akutte virussygdomme hos børn kan være forbundet med urtikarielle udbrud, der varer et par uger og derefter spontant aftager. Dette ledsager typisk symptomer på viral rhinitis, pharyngitis eller bronkitis. Når sådanne patienter får et antibiotikum, bliver årsagen til nældefeber mindre klar, fordi en lægemiddelreaktion bliver en alternativ mulighed. Hvis der er blevet givet penicillin eller beslægtede antibiotika, er det værd at udføre hudtest for penicillin- og/eller cefalosporinallergi i stedet for at foretage en ubegrundet antagelse om, at barnet er “penicillinallergisk”. Hepatitis B, infektiøs mononukleose (EB-virus) og et stort antal helminthiske parasitter kan være forbundet med nældefeber i alle aldersgrupper.

Kodein og andre opiatafledte lægemidler kan forårsage degranulering af mastceller ved stimulering af opiatreceptorer. Urticaria og angioødem kan skyldes midler, der ændrer metabolismen af arachidonsyre, såsom aspirin og andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er). Disse reaktioner på NSAID’er har potentiale til at være fulminante med generaliseret nældefeber og hævelse.

Den inducerbare urticaria

Fysisk induceret nældefeber og/eller hævelse har den fælles egenskab at blive induceret af miljømæssige faktorer som f.eks. en temperaturændring eller ved direkte stimulering af huden ved tryk, strygning, vibrationer eller lys. Disse nældefeber er flygtige, dvs. de varer mindre end to timer, med den eneste undtagelse er forsinket trykurticaria. Stimulus resulterer i frigivelse af mastcellehistamin og efterfølges ikke af nogen celleinfiltration, dvs. ingen senfasekomponent.

Den fysiske urticaria

Fysisk induceret nældefeber og/eller hævelse har det til fælles, at det fremkaldes af miljøfaktorer som f.eks. en temperaturændring eller direkte stimulering af huden ved tryk, strøg, vibrationer eller lys.

Køleafhængige lidelser

Idiopatisk kuldeurticaria er karakteriseret ved hurtigt opstået pruritus, erytem og hævelse efter udsættelse for en kuldepåvirkning. Hævelsen er begrænset til de dele af kroppen, der er blevet udsat. Ved mistanke kan der udføres en isterningtest, hvor en isterning placeres på forsøgspersonens underarm i 4-5 minutter. En positiv reaktion fører til dannelse af en svulst i form af isterningen inden for 10 minutter efter, at stimulansen er fjernet. Tidsforløbet af denne reaktion (dvs. kuldeudfordring efterfulgt af dannelse af bistader, når området vender tilbage til kropstemperatur) viser, at der er sket en totrinsreaktion, hvor udsættelse for kulde er en forudsætning, men dannelse af bistader faktisk finder sted, når temperaturen stiger.

Et forslag til forklaring af dette fænomen er, at patienterne har et IgE autoantistof mod et kuldeinduceret hudantigen. Passiv overførsel (PK-test) er blevet rapporteret, hvor patientens serum blev injiceret i underarmen, som man kunne til en intradermal hudtest. Efter 48 timer udføres en isterningstest på stedet, og en lille hvæl er en positiv test. Dette blev gjort i præ-HIV-tiden. Fraktionering af sera viste, at IgE er det patogene antistof, og at det ikke er et IgE-kryoglobulin, dvs. at det ikke aggregerer i kulde. Sensibilisering kan således finde sted i kulde, og frigivelsen af mediatorer fortsætter, når cellerne bliver varme. Undersøgelser til afprøvning af denne hypotese (dvs. til identifikation af et kuldeinducerbart hudantigen) har hidtil været negative.

Lokaliseret kuldeurticaria, hvor kun visse områder af kroppen urticerer ved kuldekontakt, er blevet rapporteret efter prædisponerende tilstande som f.eks. kuldeforgiftning; det er også blevet rapporteret på steder med intrakutane allergeninjektioner, ragweed-immunoterapi eller insektbid.

Systemisk kuldeurticaria giver alvorlig generaliseret nældefeberdannelse som følge af systemisk kuldeudfordring, der forekommer over tildækkede eller ikke tildækkede dele af kroppen. Symptomerne er ikke relateret til motion eller andre aktiviteter, og isterningest er negativ.

Kold-afhængig dermatografisme viser fremtrædende nældefeberdannelse, hvis huden ridses og derefter afkøles.

Træningsinducerede lidelser

Cholinergisk eller generaliseret varmeurticaria er karakteriseret ved udbrud af små (1 mm) punktformede hvælder omgivet af en fremtrædende erythematøs flare i forbindelse med træning, varme brusebade, sved og ængstelse. Læsionerne optræder typisk først omkring halsen og den øverste del af brystkassen; set fra afstand kan man måske ikke se nældefeber, og patienten virker rødmende. Pruritus er et fremtrædende træk ved reaktionen. Efterhånden spreder læsionerne sig distalt og omfatter ansigtet, ryggen og ekstremiteterne, og hvælene vokser i størrelse. Hos nogle patienter bliver nældefeberne konfluerende og ligner angioødem. Selv om det er ualmindeligt, kan der lejlighedsvis ses symptomer på mere generaliseret kolinerg stimulering som f.eks. tåreflåd, spytdannelse og diarré. Disse forskellige stimuli har det til fælles, at de formidles af kolinerge nervefibre. Svedkirtler er et paradoks; de er innerveret af sympatiske fibre, der frigiver acetylcholin. Kolinerge urticaria er den eneste form for nældefeber, hvor følelsesmæssige stimuli hos nogle patienter kan udløse en urticarial reaktion. En undersøgelse tyder på, at en subpopulation af patienter har IgE-antistof mod et antigen i sved.

Træningsinduceret anafylaksi blev først beskrevet i en serie af patienter, hos hvem kombinationer af pruritus, urticaria, angioødem, hvæsende vejrtrækning og hypotension opstod som følge af træning. De nældefeber, der ses ved træningsinduceret anafylaksi, er store (10-15 mm) i modsætning til de små punktformede læsioner, der er karakteristiske for kolinergisk urticaria. Der er beskrevet undertyper af træningsinduceret anafylaksi, som er fødevarerelaterede. I en af disse ses der kun nældefeber, hvis træningen finder sted inden for 5 timer efter at patienten har spist en fødevare, som han/hun er allergisk over for. I en anden undertype forekommer nældefeber, hvis træningen finder sted inden for 5 timer efter at have spist, men identiteten af fødevaren er irrelevant.

Andre fysisk inducerede former for urticaria eller angioødem

De resterende former for fysisk induceret nældefeber eller hævelse er, med undtagelse af dermatografisme, relativt sjældne lidelser.

Dermatografisme

Dermatografisme, evnen til at skrive på huden, kan forekomme som en isoleret lidelse, der ofte præsenterer sig som traumatisk induceret urticaria. Den kan diagnosticeres ved at observere huden efter at have strøget den med en tungepresser eller en fingernegl eller mere kvantitativt ved at anvende et dermografometer, hvor stimulusniveauet kan kontrolleres. En hvid streg som følge af refleksiv vasokonstriktion efterfølges af pruritus, erytem og en lineær wheal, som det ses ved en klassisk wheal-and-flare-reaktion. Der er ofte tale om et isoleret fund af ringe klinisk betydning. Men symptomatisk dermatografisme kan være meget alvorlig og invaliderende. Den kan også forveksles med kronisk spontan urticaria, hvis symptomerne er vedvarende hele tiden. Lejlighedsvis er følsomheden så stor, at tøj, der gnides langs huden under rutinemæssige aktiviteter, forårsager nældefeberdannelse.

Dryksinduceret urticaria/angioødem

Dryksinduceret urticaria opstår typisk 4-6 timer efter, at der er blevet lagt tryk på. Patienterne kan klage over hævelse sekundært til tryk med normal udseende hud (dvs. ingen erytem eller overfladisk infiltrerende nældefeber), hvorfor betegnelsen angioødem er mere passende. Andre er overvejende urtikarielle og er måske eller måske ikke forbundet med betydelig hævelse. Symptomerne opstår om stramt tøj; hænderne kan svulme ved aktivitet som f.eks. hammerarbejde; fodsvulst er almindelig efter gang hos patienter med normal hjertefunktion; og hævelse i balderne kan være fremtrædende efter at have siddet i et par timer.

Solar urticaria

Solar urticaria er en sjælden lidelse, hvor kortvarig eksponering for lys forårsager udvikling af urticaria inden for 1-3 minutter. Typisk opstår pruritus først, i løbet af ca. 30 sekunder, efterfulgt af ødem begrænset til det lyseksponerede område og omgivet af en fremtrædende erythematøs zone forårsaget af en axonrefleks. Læsionerne forsvinder normalt inden for 1-3 timer. Der kan defineres seks undertyper på grundlag af den bølgelængde af lys, der udløser en reaktion. Solurticaria type I og muligvis type IV er IgE-antistofafhængige. Hereditær protporfyri er en lysfølsom urticaria, der skyldes muteret protoporphyrin IX

Akvaagenisk urticaria

Patienterne udvikler små hvælvinger efter kontakt med vand, uanset dets temperatur.

Chronisk spontan urticaria og angioødem (CSU)

CSU diagnosticeres, når urticaria er til stede i mere end 6 uger, og når det er blevet fastslået, at en tilsyneladende langvarig episode af urticaria ikke er resultatet af tilbagevendende episoder af akut urticaria. Der er typisk ikke nogen identificerbar fødevare eller medicin, der forårsager det, og da det ikke er muligt at finde et fødevareallergen som årsag, når urticaria varer i over seks uger, anbefales det ikke at foretage hudtest eller RAST-test for fødevareallergi. Læsionerne kan i høj grad have forskellig form eller størrelse, men er groft cirkulære. De føles noget indurerede (ikke flade), og de enkelte læsioner varer 12-24 timer. Sidstnævnte egenskab adskiller den også fra inducerbare urticariaer med undtagelse af forsinket trykurticaria. Angioødem er også til stede i ca. 40 % af tilfældene og kan involvere læber, tunge, svælg, ekstremiteter, men ikke larynx, og kvælning er ikke en risiko. Den spontane remissionsrate er 65 % inden for 3 år, 85 % inden for 5 år og 98 % inden for 10 år.

CSU er ikke forbundet med atopi, dvs. der er en øget forekomst af atopisk dermatitis, allergisk rhinitis eller astma sammenlignet med forekomsten af disse lidelser i fravær af kronisk urticaria, selv om deres IgE-niveau, som gruppe, er højere end normalt. Nogle patienter er dermatografiske, selv om dette normalt er af mildere grad end ved den IgE-afhængige dermatografisme, der er beskrevet tidligere. Dermatografien kan vokse og aftage, og urticariaen kan variere fra alvorlig til mild eller kan aftage med mellemrum. Disse personer har et normalt antal hvide blodlegemer og en normal erytrocytsedimentationshastighed (ESR) og har ingen tegn på systemisk sygdom. CSU synes ikke at være en allergisk reaktion i klassisk forstand, selv om IgE-antistoffer kan være involveret, og der er ikke behov for et eksternt allergen for at igangsætte eller videreføre processen. Den adskiller sig fra allergeninducerede hudreaktioner eller fra fysisk induceret urticaria (f.eks. dermatografi eller kold urticaria), idet histologiske undersøgelser afslører et fremtrædende cellulært infiltrat omkring små venoler med et øget antal mastceller.

Associering med autoimmun thyroidea-sygdom

Patienter med CSU har en øget hyppighed af Hashimoto-thyreoiditis. Der er konstateret en association med tilstedeværelsen af antistoffer mod thyroglobulin eller et mikrosomalt afledt antigen (peroxidase), selv om patienterne er euthyroide. Forekomsten af autoantistoffer mod skjoldbruskkirtlen hos patienter med kronisk urticaria er ca. 24 %. Skjoldbruskkirtelfunktion og skjoldbruskkirtelantistoffer bør kontrolleres hos alle patienter med kronisk urticaria. Der er ingen data, der tyder på, at nogen af disse antistoffer er patogene med hensyn til nældefeberdannelse, og man mener, at der er tale om associerede, parallelle, autoimmune hændelser.

Autoallergi

Der er en øget forekomst af IgE-antistoffer mod autoallergener, som kan have patogen betydning. Ud over de førnævnte IgG-antistoffer mod thyroperoxidase og mod thyroglobulin er der også en høj forekomst af IgE antiperioxidase-antistoffer. For at være af patogen betydning skal skjoldbruskkirtelantigenet dog være til stede i huden. Da der blev foretaget en genscreening for IgE-antistoffer, som ikke findes hos normale kontroller, og som er rettet mod selvantigener, blev der identificeret et meget stort antal. Det mest fremtrædende var IgE anti-interleukin 27. Interleukin 27 er imidlertid blevet fundet i huden, men det er epidermisk, og epidermis er normal hos CSU. Undersøgelse hos patienter med atopisk dermatitis ville være af stor interesse.

Behandling

Behandling af akut urticaria og angioødem

Identificering af de forårsagende allergener ud fra den kliniske historie og blodprøver eller hudprøver for specifikke IgE-antistoffer vil gøre det muligt for personen med urticaria og angioødem at undgå patogene allergener. Hvis der er tale om en reaktion på medicin, f.eks. NSAID’er eller antibiotika, bør lægen identificere alternative lægemiddelgrupper med henblik på fremtidig behandling og om muligt udføre hudtestning med antibiotika for at bekræfte eller afkræfte diagnosen specifik antibiotikaallergi. Akutte anfald af urticaria eller angioødem kan behandles med H1-antihistaminer. Behandling med 1 % mentol i vandig creme kan undertrykke kløe. Da der kan opstå wheals, hvor stramt tøj er i kontakt med huden, bør man anbefale løstsiddende tøj. Kløe er værre i varme omgivelser, og en kølig temperatur, især i soveværelset, anbefales. Hvis urticaria og angioødem er opstået under en systemisk anafylaksi-reaktion, bør patienten ordineres en autoinjektor med epinephrin til at bære. Meget ofte forekommer en episode af urticaria uden nogen forklaring eller varig klinisk betydning og uden risiko for gentagelse. Patienter, der ikke reagerer på antihistaminer, kan behandles med et aftagende kortikosteroidforløb.

Fysisk induceret urticaria

Sygdomme som kuldeurticaria, kolinergisk (generaliseret varmeurticaria) urticaria og dermatografisme kan behandles med antihistaminer som cetirizin eller loratidin. Hvis det er så alvorligt, at responsen på disse er utilstrækkelig, kan der anvendes højere doser end normalt (f.eks. loratidin eller cetirizin 10 mg op til 4 gange om dagen). I nogle tilfælde, når det er alvorligt, kan et bestemt lægemiddel forsøges, f.eks. cyproheptadin 4-8 mg, 3-4 gange i døgnet, til behandling af kold urticaria eller hydroxyzin 50 mg fire gange i døgnet til behandling af kolinerge urticaria. Solurticaria (lysinduceret urticaria) behandles med antihistaminer og solcreme, hvis der er tale om følsomhed over for u.v. bølgelængder. Følsomhed over for synlige lysbølgelængder er særlig vanskelig, da symptomerne kan forekomme både indendørs og udendørs. Forsinket trykurticaria er en undtagelse, hvor symptomerne minder mere om CSU (som den ofte er associeret med) og reagerer dårligt på antihistaminer. Den kan behandles med omalizumab eller cyclosporin. Den reagerer på kortikosteroid, men kronisk brug anbefales ikke.

Chronisk spontan urticaria

Første generations antihistaminer er ikke længere nødvendige, da vi har glimrende alternativer, når der opstår antihistaminresistens. Tilføjelse af 25-50 mg Hydroxamin eller Diphendyramin ved sengetid kan hjælpe med søvnløshed eller resterende kløe, hvis urticaria ellers er kontrolleret på en sådan måde, at yderligere midler er unødvendige. H-2-receptorantagonister og leucotrienantagonister anbefales ikke længere; der er ikke gode beviser for effektivitet ud over placeboeffekten.

Når responsen på antihistaminer er utilfredsstillende, er det foretrukne middel Omalizumab, der administreres som en 150 mg eller 300 mg subkutan injektion månedligt. UAS-7-instrumentet måler kløe og urticaria på en skala fra 0 til 3 og multipliceres med 7 dage/uge. En score på 42 er således maksimal (værst). Det er et nyttigt redskab til at følge patienternes kliniske forløb og blev anvendt i tre fase 3-studier med over 300 patienter hver. Der blev observeret en markant symptomreduktion hos patienter, der var refraktære over for antihistaminika og leucotrienantagonister, med en ugentlig score på 6 eller mindre hos ca. 60-70 % af patienterne og fuldstændig kontrol, dvs. en score på nul, hos 40-50 % af patienterne.

Figur – Symptomscore, der viser respons på 300 mg Omalizumab vs. placebo i løbet af et 6 måneders forsøg.

Når behandlingen blev afbrudt efter et 6 måneders forsøg, kom symptomerne tilbage, og senere undersøgelser tyder på, at selv 1 år ikke er tilstrækkeligt til at kunne stoppe medikamentet og have et betydeligt antal, der ikke får tilbagefald. Vi ved dog, at genstart af omalizumab efter et tilbagefald fører til fremragende sygdomskontrol igen. Angioødem eller symptomer på forsinket trykurticaria reagerer sammen med urticaria.

Svarshyppigheden tyder på to grupper af patienter. Der er hurtige responders, dvs. med én uge (dvs. én injektion), mens andre viser en langsommere, progressiv reduktion af symptomerne over 16 uger, dvs. 4 injektioner. IgE-niveauerne falder mod nul kort efter indgift, bundet IgE (til mastceller og basofiler) synes at dissocieres i tilstedeværelsen af omalizumab, og IgE-receptoren nedreguleres. En eller flere af disse faktorer kan føre til mastcelledesensibilisering, afhængigt af hvilken effekt der dominerer, for de personer, der reagerer hurtigt eller langsomt. Når responsen synes utilfredsstillende efter mindst 4 doser, kan man øge yderligere til 450 mg eller endog 600 mg eller nedsætte intervallet for en 300 mg-dosis til hver 2-3 uge. Dette er baseret på delvise erfaringer fra markedsføringen og er ikke blevet formelt undersøgt. Selv om doserne 150 til 300 mg er godkendt, har alle undersøgelser vist overlegen effekt ved 300 mg.

Hvis antihistaminer behandler 45 % af patienterne, og hvis omalizumab har succes hos de resterende 55 %, vurderes det, at begge lægemidler bør være effektive hos ca. 83 % af patienterne med CSU. Når der ikke ses et respons på omalizumab, er det næste valg af lægemiddel cyclosporin. En typisk voksendosis er 200 mg, og det anbefales, at 3,5 mg/kg ikke overskrides. På grund af mulige bivirkninger på nyrefunktion og blodtryk; patienterne kontrolleres hver 4-6 uge for BUN, kreatinin, urinprotein og blodtryk. Lægemidlet kan anvendes sikkert, og de fleste patienter er fri for bivirkninger. Hvis cyclosporin afbrydes, hvis der skulle opstå en bivirkning på kreatinin eller blodtryk, vender den typisk tilbage inden for 3 uger. Hyppig overvågning er afgørende. Virkningen er også mindst 70 %, ligesom omalizumab, og det har tidligere været den foretrukne medicin til antihistaminresistente patienter. Den anslåede succesrate ved anvendelse af alle tre lægemidler i rækkefølge, dvs. efter svigt af antihistaminer og omalizumab, er 93 %.

Hvis der opstår svigt med alle tre lægemidler, er der ingen undersøgelser, der anbefaler, hvad man skal gøre. Midler, der tidligere er forsøgt, og som ikke klart har vist sig at have en effekt på sygdommen ud over den 25-30 % placeboeffekt, omfatter dapson, sulfasalazin, hydroxychloroquin, IV gamma-globulin og methotrexat. Tacrolimas er i samme lægemiddelkategori som cyclosporin og kunne være et alternativ. Kortikosteroid kan anvendes akut, men ikke kronisk, ved særligt svære episoder. Fyrre mg/dag i 3 doser (stop uden nedtrapning) vil behandle angioødem. Et længere forløb med en nedtrapning på 5 mg/dag (i alt 10 dage) kan være midlertidigt afhjælpende, mens man overvejer alternative midler. Et lille antal patienter har (anekdotisk) reageret på omalizumab og lavdosis cyclosporin anvendt i kombination.

Urticarial vasculitis kan behandles på samme måde, men andre midler (som typisk er mindre effektive til CSU) kan forsøges, f.eks. dapson, hyroxychloroquin eller colchicin. Hydroxychloroquin kan især være nyttigt til behandling af det hypokomplementæmiske urticarial vasculitis syndrom. De forskellige typer af urticarial vaskulitis udgør mindre end 1 % af alle kroniske urticarier. Bekræftelse ved hudbiopsi er nødvendig. Indikationer på tilstedeværelsen er feber, involvering af andre organer end huden, petechiae og/eller pupura, eller læsioner, der giver ar eller varer 36 timer eller mere.