Denne form for renal tubulær acidose skyldes, at den kortikale samlekanal ikke formår at nedsætte kloridresorptionen som reaktion på acidose.

Den ser ud til at være defekt i aktiviteten af alfa-interkalerede celler i samlekanalen.

Mekanismen for distal renal tubulær acidose

Der er nogle få mekanismer, der diskuteres i litteraturen, og som hver især kan resultere i en nedsat urinforsuring og i en normal aniongabmetabolisk acidose.

Det vigtigste træk ved de involverede renale tubulære mekanismer er importen af systemisk ammoniak samt de novo-syntesen af ammoniak fra glutamin i nyretubulus. (Denne ammoniak siver også ud af nyren til den systemiske cirkulation, men er i sig selv ikke et væsentligt bidrag til det systemiske ammoniakniveau, hvis du skulle undre dig.)

For det første kan man fuldstændig ødelægge de vandimpermeable membraner, som adskiller den peritubulære kapillær og det tubulære lumen. Dette ville føre til en udligning af bikarbonat og klorid, med den deraf følgende manglende udskillelse af det ene og tilbageholdelse af det andet. Dette er præcis, hvad der sker, når amphotericin angriber tubulus.

En eventuel interferens med NH3- og H+-udskillelsen i de alfa-interkalerede celler er en anden sådan mekanisme.

Den ioniserede NH4+, kombinationen af udskilt NH3 og H+ forbliver i tubuluslumen (hvor den er fanget af sin ladning). Denne positive ladning afbalanceres af de kloridanioner, som allerede er til stede i tubulus. Enhver fejl i ammoniakudskillelsen vil derfor mindske koncentrationen af kloridanioner i tubulusvæsken. Dette klorid ville skulle tilbageholdes.

Den vigtigste defekt i dette tilfælde synes at være et problem med den ATP-drevne H+-sekretion, som normalt er en syre-reguleret proces. Når pH-værdien falder, skulle aktiviteten af dette protein stige, hvorved kapaciteten til tubulær ammoniumindfangning og kloridudskillelse øges. Ved distal RTA (især den recessive variant) kan aktiviteten af dette protein forblive træg, selv ved lav systemisk pH.

En anden mekanisme er overaktivitet af et chlorid-bicarbonat-udvekslingsprotein. Bikarbonat-chlorid-udveksleren kAE1 er ikke et evigt aktivt protein; man mener snarere, at det aktiveres ved ændringer i intracellulær pH (eller måske ved ændringer i intracellulært chlorid). En stigning i den intracellulære pH-værdi vil normalt medføre en stigning i udvekslerens aktivitet med resorption og tilbageholdelse af chlorid. Omvendt ville man, hvis man er acidotisk, normalt forvente, at dette protein ophører med at virke for at lette udskillelsen af klorid og stigningen i den stærke ionforskel.

Det er faktisk, hvad der synes at ske, i hvert fald i perfunderede kanin nephroner. Når nefronerne badede i en sur opløsning, viste de et syreinduceret adaptivt fald i bicarbonatudskillelsen. Dette fald blev imidlertid ikke set efter behandling med cyclosporin A, et lægemiddel, som er kendt for at forårsage en distal tubulær acidose.

Årsager til distal renal tubulær acidose

Ud over sjældne kendte årsager (som typisk er gain-of-function-mutationer i chlorid-bicarbonat-udveksleren) er der flere erhvervede årsager til distal RTA.
Disse er normalt enten en form for alvorlig renal tubulær skade (ligesom de autoimmune årsager) eller en form for hyperkalciuri.

Autoimmune sygdomme

  • Sjögrens sygdom: ved undertrykkelse af H+ ATPase … muligvis ved en eller anden autoimmun mekanisme, men hvem ved
  • Primær biliær cirrose: ved aflejring af kobber i den distale tubulus, som på en eller anden måde forstyrrer chloridhåndteringen
  • Systemisk Lupus Erythematosus: ved at forårsage en tubulointerstitiel nefritis
  • Andre autoimmune sygdomme, såsom Hashimoto’s thyroiditis, reumatoid arthritis, osv.

Hypercalciuriske tilstande, som alle er afhængige af nefrocalcinose for at dræbe den distale tubulus

  • Hyperparathyreoidisme
  • Sarkoidose
  • Vitamin D-forgiftning
  • Medullær svampenyre

Diverse tilstande

  • Post-nyretransplantation: på grund af både hyperparathyroidisme og antiafstødningsmedicin, f.eks. cyclosporin
  • Wilsons sygdom: ligesom primær biliær cirrose er det et problem med kobberaflejring i den distale tubulus

Lægemidler

  • Cyklofosfamid og ifosfamid – ved at forårsage en form for uspecifik tubulær skade
  • Cyclosporin A: ved at forstyrre den syreresponsive klorid-bicarbonat-udveksler kAE3
  • Amphotericin B – ved at øge membranpermeabiliteten i den distale tubulus (således, kan en pH-gradient ikke opretholdes)
  • Toluen-inhalation (hippurat-anionen bidrager dog mere til acidosen end den toluen-inducerede RTA)

Diagnose af distal renal tubulær acidose

Man begynder at tænke på denne enhed, når der er en person med en acidose og en absurd basisk urin. Specifikt er cut-off en pH på 5,3 til 5,5.

(Hvis ens urin er mere sur end dette, kan man ikke med et ærligt ansigt påstå, at man har en urinforsuringsdefekt.)

Hvad kan der være galt, tænker man ved sig selv. Hvorfor syrner denne patient ikke sin urin?

Jamen. Man kan måske beregne urinens aniongab. Ethvert nefron med respekt for sig selv ville massivt opregulere den renale udskillelse af ammonium som reaktion på en systemisk acidose for at lette kloridudskillelsen. Det karakteristiske fund ved distal renal tubulær acidose er således et positivt urinaniongab, hvilket viser en manglende opregulering af den renale ammoniumudskillelse.

Et forbehold herfor er det urinenære natrium. Hvis urinnatriumet er lavere end 25 mmol/L, begynder det at forringe den distale forsuring helt af sig selv (i betragtning af, at man har brug for en betydelig mængde kationer i urinen, for at betydelige mængder klorid kan cleares).

Så, kan man sige til sig selv; er der en distal tubulær svigt i udskillelsen af syre?
Man kan måske teste denne hypotese ved at forsure kropsvæskerne med tvang. Det konventionelle middel hertil er indgivelse af en ammoniumchloridbolus (NH4Cl)

Den umiddelbare reaktion fra nyrerne på denne manøvre vil være at forsure urinen til en pH-værdi på under 5,5. Faktisk kan man med en stor syrebelastning forvente, at pH-værdien i urinen falder til den teoretiske grænse (4,6).
Det er klart, at hvis pH-værdien i urinen falder til under 5,3, er der ikke tale om distal tubulær acidose.

Næst vil man måske ønske at teste sin hypotese ved at give en stor bikarbonatbelastning.

Så lad os sige, at du har en normal proximal tubulus med en normal resorptionstærskel på 26 mmol/L.
Lad os sige, at din acidose har resulteret i en serumbikarbonatbelastning på 10 mmol/L.
Bolus af 100mmol natriumbicarbonat vil ikke engang røre siderne af dette bikarbonatunderskud.
Så vil bikarbonatet i den proximale tubulus blive fuldstændig reabsorberet, og pH-værdien i urinen vil forblive uændret under hele processen.

Dette er naturligvis fuldstændig det modsatte af, hvad der sker for en patient med proximal renal tubulær acidose.

Håndtering af distal renal tubulær acidose

Man kan glæde sig over sine normale bikarbonatbevaringsmekanismer. I modsætning til den type 2 RTA-patient, der lider af type 2, behøver man ikke at indtage hele kopper fuld af glunkent citrat. Blot spiseskefulde vil være tilstrækkeligt.

For at genoprette serumbicarbonat og pH til et mere normalt niveau er det nødvendigt med ca. 1-2 mmol/kg/dag af bicarbonaterstatning. Igen er citrat den foretrukne konjugatbase for de stærke kationer, da man er afhængig af citratudskillelsen for at forhindre nefrocalcinose ved distal RTA.