Total parenteral ernæring: hvordan man reducerer risiciene

Total parenteral ernæring indebærer indgivelse af en kompleks blanding af glukose, lipider, aminosyrer, elektrolytter, vitaminer og sporstoffer via kredsløbssystemet, når kroppen ikke er i stand til at tolerere ernæring ved hjælp af andre metoder. Det bruges ofte til at forberede underernærede patienter til større operationer og anvendes ved gastrointestinale sygdomme som f.eks. iskæmisk tarmsygdom og fistler. Det indebærer langvarig venøs adgang ved hjælp af et kateter, som har en række tilknyttede komplikationer.

For 1998 var standarden for den pleje, der blev givet til TPN-linjer på Royal Liverpool Hospital, fragmenteret og ikke baseret på evidens. Der var et ernæringsteam, men det var uklart, hvem der havde ansvaret for indsættelse af linjen, og plejen var tilfældig. Ingen sygeplejersker eller læger havde direkte ansvar for patienter, der fik TPN, og dette afspejlede sig i en infektionsrate på op til 20 %. Indikationer på, at den kliniske praksis ikke var af en ensartet høj standard, gav anledning til bekymring.

I et forsøg på at reducere forekomsten af komplikationer blev håndteringen af TPN-ledninger undersøgt, og problemområder blev identificeret. Det var tydeligt, at der var behov for nye evidensbaserede retningslinjer og løbende uddannelse af personalet om alle aspekter af intravenøs ernæring. To besøg på en regional ernæringsafdeling og en litteraturgennemgang gjorde det klart, hvilke aspekter af plejen der skulle tages op.

Denne artikel rapporterer om det evidensgrundlag, ud fra hvilket der blev udviklet skriftlige retningslinjer og uddannelsespakker, og om en audit, der undersøgte effektiviteten af den reviderede praksis. Retningslinjerne og uddannelsespakkerne er i overensstemmelse med de standarder, der er skitseret af British Association for Parenteral and Enteral Nutrition.

De tidlige auditresultater gjorde det lettere at åbne en særlig enhed på en af de kirurgiske afdelinger for patienter, der har brug for TPN. Alle sygeplejersker fik mulighed for superviseret arbejde i enheden for at lette uddannelse og vurdering, før de blev anset for at være kompetente til at passe ernæringslinier. Der blev også indført en øvelsesrutine for sygeplejersker.

Insættelse af linje

Komplikationsraten og udvikling af kateter-sepsis er omvendt proportional med operatørens erfaring (Armstrong et al, 1986). Indføring af en linje bør derfor foretages af en specialiseret overlæge eller konsulent, der er tilknyttet ernæringsteamet på operationsstuen, og som anvender enkeltlumede Hickman-katetre: flerlumede katetre øger risikoen for infektion (Early et al, 1990; McCarthy et al, 1987). Specifikke langtidskatetre har en dacronmanchet ca. 30 cm fra knudepunktet. Disse udgør en barriere for opstigende organismer og stabiliserer kateteret.

Subclavia-venerne er de foretrukne indstikssteder for fødekanyler, da de muliggør lettere håndtering. Udgangsstedet er let tilgængeligt, når ledningen er sikkert fastgjort til patientens hud. Adgang til jugularvenen gør det vanskeligt at passe på udgangsstedet og kateterhubben (Elliot et al, 1994).

Indstiksstedet er en vigtig kilde til kolonisering af kateteret (Dhagastani et al, 1996). Dette og det omkringliggende område bør rengøres med klorhexidin 0,5 % i alkohol 70 % (Hydrex), inden der lægges sterile afdækninger (Elliot et al, 1994). Linjen skal tunnellægges under huden, da dette er forbundet med lavere infektionsrater (Keohane et al., 1983). Når linjen er på plads, og der er blevet aspireret blod gennem lumenet, skal den skylles med en heparinnatriumopløsning (10 enheder/ml) (Hepsal) for at sikre gennemskæring, hvorefter den sutureres på plads.

Der er modstridende beviser for, om anvendelse af et antiseptisk middel på indstiksstedet reducerer bakteriel kontaminering (Conly et al, 1989; Maki et al, 1991). For at gøre det lettere at se stedet bør der anvendes en okklusiv gennemsigtig forbinding, da dette vil reducere antallet af gange, hvor stedet forstyrres.

Kateterets nav er blevet impliceret som en vigtig indgangsportal for mikroorganismer, der forårsager kateterrelateret sepsis. Salzman og Ruben (1993) rapporterer, at rengøring med 70 % ethanol reducerer den mikrobielle kontaminering drastisk. Klorhexidin i alkohol har også vist sig at være et effektivt huddesinfektionsmiddel (Maki et al., 1991; Baranowski, 1993). Det anbefales, at kateterhubs rengøres med en opløsning af klorhexidin 0,5 % i alkohol 70 %.

Når forbindelsen er blevet rengjort og en nålløs IV-administrationsanordning (Bionector) er blevet anbragt, skal der vikles en gazeforbinding om forbindelsesstedet og fastgøres med tape for at reducere risikoen for kontaminering. Ved at placere et skjold omkring kateterets hub for at sikre, at det ikke kommer i kontakt med huden, reduceres forekomsten af kateterrelateret sepsis fra 39 % til 8 % (Stotter et al., 1987). Ledningen kan derefter rulles på patientens brystkasse, indtil positionen er bekræftet, og fodringen er klar til at begynde.

Brug af profylaktisk antibiotika synes ikke at forebygge kateterrelateret sepsis (Dhagastani et al, 1996), ja, det kan endda fremme fremkomsten af resistens (Elliot et al, 1994).

En røntgenundersøgelse af brystet vil udelukke andre komplikationer i forbindelse med kateterindsættelse, såsom pneumothorax og hæmothorax, og bekræfte korrekt kateterplacering.

Forbedret aseptisk teknik

Effektiv infektionskontrol er afgørende. Antallet af medarbejdere, der håndterer slanger, skifter gavesæt og manipulerer katetre og indgangssteder, bør holdes på et minimum (Elliott et al., 1994). Når et specialiseret team yder omhyggelig pleje af TPN-ledninger, falder infektionsraten fra 25-33 % til 4 % (Faubian et al, 1986).

Infektion: forebyggelse og tidlig opsporing

Den omhyggelige pleje af intravenøse linjer spiller en stor rolle i forebyggelsen af infektion (Dhagastani et al, 1996). Årsager til infektion i fødeklinikker omfatter:

– Forkert type klinik med flere indgangsporte;

– Dårlig placering eller forkert indsættelsesteknik;

– Forkert brug af klinikker, herunder indgivelse af andre væsker eller lægemidler gennem dem.

Den reducerede infektionsrate i afdelingen forhindrede ikke, at klinikkerne blev fjernet for tidligt. På trods af beviser, der tyder på, at systemisk og lokaliseret infektion af centrale linjer kan give en lav grad af pyrexi (Elliott et al., 1994), blev katetre fjernet uhensigtsmæssigt, når patienterne udviklede pyrexi. Der var tydeligvis behov for klare retningslinjer til at hjælpe med at identificere og behandle mistanke om kateterrelateret infektion.

Andre årsager til pyrexi bør udelukkes, før ledningen fjernes med henblik på dyrkning. Når der er et system med streng aseptisk pleje, bør linjen betragtes som en mulig infektionskilde, ikke som en sandsynlig årsag. Postoperativ pyrexi kan forblive uforklarlig og aftage spontant.

Routinemæssig indgift af antibiotika til pyrexi-patienter bør frarådes (der er ingen dokumentation for, at de er effektive), mens forekomsten af antibiotikarelaterede komplikationer og fremkomsten af resistente organismer er betydelig.

Identificering af infektion

Lokaliserede infektioner kan forekomme på udgangsstedet eller langs sporet af en tunneleret linje. Inflammation uden eksudat er ikke altid tegn på infektion. Hvis der er pus til stede, kan der stilles en infektionsdiagnose (Salzman og Rubin, 1995).

Systemiske infektioner er vanskeligere at genkende. Lavgradig pyrexi, som ikke reagerer på antibiotika, eller leukocytose med hypotension kan være tydelig. Der er normalt ingen tydelige tegn på lokal infektion og ingen anden indlysende kilde til septikæmien (Salzman og Rubin, 1995). Systemisk infektion kan bekræftes, når den samme organisme isoleres fra perifere blodkulturer og en af følgende:

– Blodkulturer fra central linje;

– Eksudat på kateterstedet;

– Kultur fra kateterhubben.

Alle patienter, der præsenterer sig med pyrexi, bør have en fuld septisk screening. Der skal udtages blodkulturer fra den centrale linje og en perifer kilde. Der skal udtages svaberprøver fra udgangsstedet, kateterhubben og enhver anden mulig kilde, f.eks. et sår eller et drænsted.

Infektioner fra udgangsstedet kan normalt behandles med systemisk antibiotika og lokal pleje uden at fjerne kateteret. Tunnelinfektioner er normalt vanskeligere at behandle og kræver intravenøs antibiotika. Disse kan udvikle sig hurtigt, og kateteret skal muligvis fjernes (Salzman og Rubin, 1995).

Når systemisk infektion er en mulighed, bør fodringen stoppes, og linjen låses med heparinnatriumopløsning (Hepsal) (Sizer et al., 1996). Intravenøs væske bør administreres gennem en perifer intravenøs kanyle for at sikre hydrering, mens ernæringsslangen ikke er i brug. Resultatet af bloddyrkningen bør være kendt inden for 24 timer. Hvis patientens tilstand tillader det, bør antibiotikabehandling tilbageholdes, indtil en organisme er isoleret.

Gaillard (1990) viste, at det indre lumen af et koloniseret kateter kan steriliseres med et antibiotikum, som organismen er følsom over for. Det blev foreslået, at instilling af det relevante antibiotikum ved hjælp af en låseteknik i to timer ville dræbe bakterierne. Dette er imidlertid ikke blevet bekræftet i undersøgelser på mennesker. Krzywda et al’s undersøgelse (1995) af menneskelige forsøgspersoner viste, at instillation af en høj koncentration af et antimikrobielt middel i et lumen ved hjælp af en låseteknik i 12 timer var effektiv (undtagen mod candida-infektioner), hvorefter kateteret blev skyllet med saltvand for at rense linjen.

Hvis pyrexi aftager, og patientens tilstand er stabil, bør fodringen genoptages inden for 48 timer. Antibiotikabehandlingen bør fortsættes gennem en ekstra perifer IV-kanyle i den anbefalede periode. Det dedikerede TPN-lumen bør ikke anvendes til lægemiddeladgang, når fodringen er genoptaget (Kruse og Nipurn, 1993).

Fremtidig erkendelse af symptomer i forbindelse med pyrexi og infektion i linjen kan forhindre unødvendig fjernelse af linjen. Tidlig påvisning af en inficeret linje vil sikre, at den korrekte behandling påbegyndes så hurtigt som muligt, og at inficerede linjer kan reddes. Det er vigtigt at fjerne linjen i tilfælde af septisk chok relateret til et inficeret kateter.

Blokkerede linjer: forebyggelse og behandling

Når parenteral ernæring er blokeret, skal pumpe og giversæt kontrolleres. Der bør ikke være nogen knæk i ledningen og intet eksternt tryk på den. Hvis man beder patienten om at ændre stilling ved at stå eller bevæge armen op og ned over hovedet, kan flowet genoptages, hvis kateterspidsen presses mod karvæggen.

Der bør tages et røntgenbillede af brystet for at sikre, at kateteret ikke er knækket eller snoet. Hvis kateteret stadig er okkluderet, kan det være resultatet af fibrinskede-dannelse, blodpropper, lipidaflejringer eller udfældning af medicin eller mineraler og elektrolytter (Holcombe et al, 1992; Johnston et al, 1992).

Fibrinaflejringer og blodpropper

Fibrinskede-dannelse kan forekomme over flere dage eller inden for 24 timer efter kateterplaceringen (Wickham et al, 1992). Linjeokklusion kan forekomme efter blodprøvetagning eller indgivelse af blodprodukter, da der kan dannes aflejringer fra blodresterne langs lumenet (Baranowski, 1993). Uforsigtig skylning kan føre til aspiration af blod i kateterspidsen og efterfølgende blodprop (Riella og Scribner, 1976).

Urokinase er et sikkert middel til at rydde centrale linjer, der menes at være okkluderet med blodpropper (Baranowski, 1993; British Committee for Standards in Haematology, 1997; Wickham et al, 1992), og det er effektivt i 92 % af tilfældene (Bagnall-Reeb og Ruccionne, 1993). Der kræves en lille dosis, så det er usandsynligt, at der opstår systemisk fibrinolyse (BCSH, 1997). Patienter med en historie med aktiv blødning, bloddyskrasier og anden relevant historie skal behandles med forsigtighed.

Proceduren indebærer instilling af 5.000 enheder pr. ml svarende til katetervolumenet (Baranowski, 1993) forsigtigt ind i kateteret ved hjælp af en frem- og tilbageløbende bevægelse for at maksimere blandingen i lumenet. Der skal anvendes en 10 ml sprøjte – en mindre størrelse vil øge trykket i lumenet, og der kan opstå en kateterfraktur (Wickham et al, 1992; Riella og Scribner, 1976)

Den gennemsnitlige tid til kateterets frigørelse er 27,4 minutter (Lawson et al, 1982). Det anbefales, at opløsningen forbliver i ledningen i mindst 30 minutter og op til to timer. Hvis flowet ikke genoptages, efter at opløsningen er trukket ud, bør der instilleres yderligere 10.000 enheder og efterlades i op til seks timer, eventuelt natten over (Bagnall-Reeb og Ruccione, 1993; Holcombe et al, 1992).

Lipiddannelse

Lipidaflejringer kan danne en hvid eller cremefarvet voksagtig substans langs det indre lumen af linjen (Baranowski, 1993; Holcombe et al, 1992). Det vides ikke, hvorfor dette forekommer. Gradvist stigende modstand over to til tre dage resulterer i fuldstændig blokering (Johnston et al., 1992). I sådanne tilfælde bør en 4 ml opløsning af 70 % ethanol forsigtigt indføres i lumenet og fastlåses i en time (Pennington og Pithie, 1987) for at frigøre kateteret (Pennington og Pithie, 1987) for at ophæve blokaden. Ved cyklisk fodring hjælper daglig skylning af ledningen med 10 ml 20% ethanolopløsning med at forhindre ophobning af slam, der fører til okklusion (Johnston et al., 1992). Hvis det ikke vides, om okklusion skyldes lipid eller blodpropper, anbefales det, at urokinase forsøges først (Holcombe et al, 1992).

Hvis okklusion skyldes lipider, kan urokinase blokere linjen fuldstændigt; dette kan dog ophæves ved en ethanolspærring (Pennington and Pithie, 1987).

Udfældning af lægemidler eller mineraler

Udfældning er mere sandsynlig, hvis TPN anvendes flere dage efter tilberedning og administreres sammen med andre lægemidler (Wickham et al, 1992). Hvis der er mistanke om udfældning af medicin eller mineraler, skal apoteksafdelingens råd indhentes for at sikre, at den korrekte opløsning anvendes til at frigøre linjen. Saltsyre sænker pH-indholdet, mens natriumbicarbonat øger det. Begge kan effektivt fjerne blokeringer forårsaget af visse antibiotika og heparin.

Saltsyre er også blevet anvendt med succes til at opløse uopløseligt calciumphosphatudfældning (Baranowski, 1993; Wickham et al. 1992). Når man ikke ved, hvilken vej pH-balancen skal ændres, kan begge metoder forsøges, før man tyer til at fjerne kateteret (Holcombe et al., 1992). Da volumenet af et okkluderet kateter ikke er kendt, må der ikke anvendes ekstrem kraft.

Forebyggelse

Mange forfattere anbefaler regelmæssig skylning for at bevare ledningens gennemtrængelighed og forhindre ophobning af stoffer langs kateterets lumen. Hepariniseret saltvand er en acceptabel opløsning; volumenet bør være dobbelt så stort som linjens lumen (Baranowski, 1993). Opløsninger på 10 enheder pr. ml (Cottee, 1995) og 50 enheder pr. ml (BCSH, 1997) har vist sig at være vellykkede.

For og efter den hepariniserede opløsning bør der indsættes en saltvandsskylning på mindst 10 ml, hvis linjen anvendes til lægemiddelbehandling og blodprøvetagning eller infusion. Holcombe (1992) foreslår, at linjen rutinemæssigt bør spules rutinemæssigt før hvert linjeskift med 10 ml 0,9 % saltvand. Hyppigheden varierer meget fra seks gange i timen til ugentligt.

Det er vigtigt at anvende en overtryksskylningsteknik for at minimere risikoen for tilbageløb af blod i kateteret og dermed forhindre dannelse af blodpropper (Goodwin og Carlson, 1993). Positivtrykket opnås ved at afklemme kateteret lige før skylningen er færdig, f.eks. når sprøjtens stempel bevæger sig fremad (Riella og Scribner, 1976).

Gennemgangens resultater

Data blev indsamlet om 235 episoder af fodring mellem maj 1998 og august 2001, hvor retningslinjerne blev anvendt. De første resultater var lovende: infektions- og komplikationsraten blev reduceret betydeligt, hvis retningslinjerne blev overholdt. Problemer, der blev identificeret i forbindelse med blokerede linjer, førte til endnu en litteraturgennemgang og en ændring af retningslinjerne efter 12 måneder. De fremkomne data blev brugt til at fremhæve behovet for en udpeget ernæringsafdeling og en ernæringsspecialist, som er blevet oprettet.

I august 2001 var der blevet indsat 235 linjer, 77 perifert og 158 ved hjælp af katetre til central linje.

Der var ingen komplikationer i 188 (80 %) af linjerne. Ti (4 %) blev fjernet på grund af infektion, hvilket er en betydelig reduktion i forhold til den tidligere sats på op til 20 %. Ingen af de katetre, der blev anbragt og plejet i henhold til retningslinjerne (ved hjælp af et tunnelformet enkeltlumet Hickman-kateter), blev inficeret.

Otte (3 %) katetre havde problemer med flowtilførslen. Blokerede kateterepisoder var forbundet med langtidsfodring og menes at være årsag til lipidophobning snarere end trombusdannelse. Tre (1 %) katetre blev fjernet, fordi ledningerne blev brækket ved forkert skylningsteknik, og ni perifert indsatte ledninger (4 %) blev fjernet på grund af flebitis. Femten (7 %) blev fjernet af andre årsager, som omfattede katetre, der faldt ud, blev trukket ud eller problemer med fremstillingen af selve kateteret.

Konklusion

Davies parenterale ernæringsenhed har været åben i tre år og har reduceret komplikationsraten. Den løbende uddannelse af personalet vil fortsætte, herunder en introduktionsdag for husassistenter, og data vil blive præsenteret regelmæssigt på auditmøder. Sygeplejersker fra andre områder vil få mulighed for at tilbringe tid i enheden for at sikre, at ekspertisen deles. Revisionen har vist, at det praktisk talt kan eliminere infektioner, hvis man indsætter en korrekt linje og behandler den korrekt. Teamet erkender, at der er behov for yderligere arbejde på dette område, og revisionen er i gang.