Tilbagefald af sarkoidose: Hvad er de, og kan vi forudsige, hvem der får dem?

Granulomatøs betændelse i lungen kan opstå af forskellige årsager. Mange af disse skyldes specifikke antigener, der når frem til lungen og fremkalder et granulomatøst respons. En prototype på dette skema er lungetuberkulose, hvor organismen tjener som det inciterende antigen. Behandlingen af tuberkulose har til formål at dræbe og udrydde organismen. Det ville være dumdristigt og potentielt dødeligt udelukkende at behandle den granulomatøse inflammation ved tuberkulose med immunosuppressive anti-granulomatøse lægemidler.

Sarkoidose er naturligvis meget anderledes. Årsagen til sarkoidose er ukendt, og behandling rettet mod den granulomatøse betændelse er effektiv . Når anti-sarcoidose-medicinen trækkes tilbage, er tilbagefald meget almindeligt. De rapporterede tilbagefaldsrater for sarkoidose varierer fra 13 % til 75 % afhængigt af den undersøgte population . Disse tilbagefald opstår typisk 1 måned til 1 år efter, at behandlingen er aftrappet eller afbrudt .

I de fleste undersøgelser har definitionen af tilbagefald været vag. I nogle tilfælde kan tilbagefald af sygdommen betragtes som en akut eksacerbation af sarkoidose . I andre situationer har sygdommen måske aldrig rigtig været under kontrol, men manifestationen er blot blevet mere tydelig, efterhånden som de antiinflammatoriske lægemidler blev trukket tilbage. Desuden er udviklingen af sarkoidose ikke veldefineret. Vi foreslår en række kriterier til at definere progression af sygdommen (tabel 1). Disse omfatter et betydeligt behov for at øge den systemiske antiinflammatoriske medicinering, f.eks. forøgelse af dosis af glukokortikoider eller tilføjelse af andre midler som f.eks. infliximab. Dette omfatter ikke tilføjelse af et nyt middel blot med henblik på steroidbesparelse. Hos sarkoidosepatienter med sygdom i de sidste 5 år vil ca. 10 % have fået øget deres antiinflammatoriske medicin i det foregående år . En forværring af billeddannelsen af brystkassen er set hos mange, men ikke alle, patienter med klinisk forværring. En forværring af billeddannelsen korrelerede med en forværring af lungefunktionen . Der er rapporteret om en klinisk signifikant ændring i lungefunktionen ved flere behandlinger af forværring af sarkoidose . Ændringer i forceret vitalkapacitet og lungens diffusionskapacitet for kulilte er forbundet med øget dødelighed ved idiopatisk lungefibrose . En vigtig prædiktor for behovet for kronisk behandling har været dyspnø . Vi mener, at tilstedeværelsen af et eller flere af disse træk bør betragtes som en progression af sygdommen.

Interessant nok er en af de risikofaktorer, der er forbundet med en høj tilbagefaldshyppighed af sarkoidose, tidligere brug af kortikosteroider . Desuden er en risikofaktor for fortsat brug af kortikosteroidbehandling 2 år efter diagnosen sarkoidose brug af kortikosteroider ved det første besøg en risikofaktor for fortsat brug af kortikosteroidbehandling 2 år efter diagnosen sarkoidose . Nylige genetiske undersøgelser har vist, at tilstedeværelsen af visse humane leukocytantigener eller andre faktorer er forbundet med en høj rate af spontan opløsning eller kronisk sygdom .

Overstående data tyder på, at disse exacerbationer af sarkoidose muligvis ikke i virkeligheden er tilbagefald, men snarere situationer, hvor sygdommen aldrig rigtig “forlod”, og hvor det granulomatøse respons på hvad der end forårsager sarkoidose kun var midlertidigt kompromitteret, mens der blev anvendt immunosuppressiv behandling. Da vi ikke ved, om sarkoidose er forårsaget af antigener, og da slet ikke af specifikke antigener, er det på nuværende tidspunkt ikke muligt at afgøre, hvornår “årsagen” til sarkoidose er blevet fjernet, og sygdommen virkelig er i remission. Desværre er alle vores tidligere tilgængelige markører for aktiv granulomatøs inflammation ved sarkoidose, herunder serum angiotensin-konverterende enzym , gallium-67-scanningsresultater og bronkoalveolær lavageanalyse , ofte undertrykt ved effektiv behandling og er ikke forudsigelige for tilbagefald. Især gallium-67-optagelsen undertrykkes hurtigt af glukokortikoider uafhængigt af glukokortikoiders virkning på selve sarkoidosen .

Infliximab har vist sig at være en effektiv behandlingsform for refraktær lungesygdom og ekstrapulmonal sygdom . Infliximabbehandlingen må dog ofte afbrydes på grund af allergiske reaktioner, infektioner eller omkostningsproblemer . Sarkoidosepatienter, der behandles med infliximab, synes at have en meget høj sandsynlighed for tilbagefald af deres sygdom, når lægemidlet afbrydes . I en undersøgelse, hvor lægemidlet blev afbrudt efter 1 år eller mindre, fik 90 % af patienterne tilbagefald af deres symptomatiske sygdom . Denne høje tilbagefaldsrate svarer til den, der er registreret hos patienter med reumatoid arthritis.

Det er på denne baggrund, at Vorselaars et al. rapporterer deres retrospektive analyse vedrørende resultatet af 47 sarkoidosepatienter, der afbrød infliximabbehandlingen. I undersøgelsen blev det foreslået at stoppe medicinen efter 6 måneder hos alle patienterne. 62 % af patienterne oplevede et tilbagefald af sygdommen efter medicinafvænning. Med denne store og veldefinerede population var forfatterne i stand til at undersøge flere potentielle markører til at forudsige tilbagefald. Den opløselige interleukin (IL)-2-receptor og 18F-fluorodeoxyglucose (FDG)-positronemissionstomografi (PET) ved afslutningen af infliximabbehandlingen var uafhængige prædiktorer for tilbagefald.

Den opløselige IL-2-receptor afspejler aktivering af CD4 T-lymfocytter, og andre har rapporteret den som en markør for sygdomsaktivitet . I sammenligning med andre serummarkører synes den at være lige så forudsigende for sygdomsaktivitet . Andre forfattere har også fundet, at den er komplementær til FDG PET-scanning . Markøren har dog en vis variabilitet og er ikke specifik for lungesygdom .

FDG PET-scanning har den fordel, at den kan påvise organspecifik inflammation . Tidligere rapporter har vist, at tilstedeværelsen af parenkymal lungeaktivitet er forbundet med klinisk forværring i løbet af de næste 6 måneder . I modsætning til galliumscanning, som undertrykkes af glukokortikoider, kan FDG PET-scanninger forblive markant positive hos sarkoidosepatienter, der ikke længere kan behandles . FDG PET synes således at være nyttig til vurdering af respons på behandling af refraktær sarkoidose.

Undersøgelsen af Vorselaars et al. viser nytten af opløselig IL-2-receptor og FDG PET-scanning i forbindelse med behandling af sarkoidosepatienter. Der vil være behov for yderligere undersøgelser for at bekræfte denne observation, men disse resultater kan have stor klinisk og økonomisk betydning. Selv om FDG PET-scanning er en dyr test, kan en velovervejet anvendelse af FDG PET give klinikeren mulighed for at afbryde en endnu dyrere og potentielt farligere behandlingsregime. Desuden understøtter vedvarende forhøjning af opløselig IL-2-receptor og positive FDG PET-scanningsresultater den opfattelse, at mange sarkoidosetilbagefald faktisk repræsenterer kronisk sygdom, der blev undertrykt af immunosuppression, og at remission i virkeligheden aldrig blev opnået.