LETTER TIL REDAKTIONEN

Tetani og kramper: debutsymptomer ved Crohns sygdom

Tetania y convulsiones, síntomas de debut de la enfermedad de Crohn

Nøgleord: Crohns sygdom. Malabsorption. Hypocalcæmi.

Palabras clave: Enfermedad de Crohn. Malabsorción. Hipocalcemia.

Kære redaktør,

Den kliniske præsentation af Crohns sygdom er meget varierende. Kronisk diarré, abdominalsmerter og vægttab er de mest almindelige begyndende symptomer. Sjældent omfatter den kliniske præsentation symptomer sekundært til global eller delvis malabsorption af næringsstoffer, herunder vitaminer eller sporstoffer, som i følgende case report.

Case report

En 64-årig mand, uden bemærkelsesværdig historie med hensyn til stofmisbrug eller andre sygdomme, blev henvist til skadestuen efter en episode af generaliserede tonisk-kloniske bevægelser i flere minutter. En uge forinden havde han haft stive lemmer og lejlighedsvise muskelkramper. Fysisk undersøgelse viste et ændret bevidsthedsniveau (stupor), sved og hypertoni i øvre og nedre lemmer. Desuden blev Trousseau- og Chvostesk-tegnene vurderet og var positive. På den anden side var vitale tegn normale, ligesom kardiopulmonal- og abdominalundersøgelsen var normal. Laboratorieparametre viste leukocytose (14,6 K/µL, ) og hypokaliæmi (2,5 mEq/L ). Andre parametre såsom hæmoglobin, hæmatokrit, glukose, urinstof, kreatinin og natrium var imidlertid normale. I denne forbindelse blev der omgående foretaget en CT-scanning af hjernen og et elektroencefalogram, som ikke viste nogen abnormiteter. Under hans indlæggelse bekræftede uddybende laboratorieprøver en mild leukocytose og hypokaliæmi og viste hypoproteinæmi (6,3 g/dL ), hypokalcæmi (calcium 3,9 mg/dL , ioniseret calcium 1,99 mg/dL ) og hypomagnesiæmi (1 mg/dL ). Andre parametre, herunder C-reaktivt protein, og nyre- og leverprofiler var normale. Parathyreoideahormonniveauet var forhøjet (124,5 pg/mL ), og serum 25-hydroxyvitamin D3-niveauet var nedsat (10,1 nmol/l ). Ellers blev typiske malabsorptive syndromer, såsom cøliaki, udelukket.

I dette scenarie blev patienten igen spurgt om gastrointestinale symptomer, og denne gang kommenterede han et fald i afføringskonsistensen i de sidste 3-4 år uden mavesmerter eller andre symptomer. Derfor var en koloskopi indiceret, som viste en aktiv Crohns sygdom med omfattende involvering af ileum. Desuden blev der foretaget bariumrøntgenundersøgelse af tyndtarmen og abdominal CT-scanning af maven (fig. 1). Der blev ikke observeret nogen forandringer i duodenum og jejunum. Således blev de kliniske og laboratoriemæssige abnormiteter løst efter passende behandling med systemiske kortikosteroider sammen med calcium og magnesium. Patienten udviklede dog med tiden en kortikosteroidafhængighed, idet der blev indført azathioprin i vedligeholdelsesbehandlingen. Til sidst opnåede patienten en steroidfri remission og forblev asymptomatisk med normale niveauer af magnesium og calcium.

Diskussion

Crohns sygdom, især med inddragelse af tyndtarmen, er ofte forbundet med næringsstofmangler. Sidstnævnte er normalt subklinisk, men kan lejlighedsvis forårsage vægttab, væksthæmning, træthed, osteopeni, muskelkramper, anæmi, nedsat immunforsvar og endog tetani og kramper. På den anden side er der rapporteret om magnesiumunderskud hos 14-33 % af Crohns sygdomspatienter, calciumunderskud hos 14 % og nedsat D-vitaminniveau hos 75 % (1).

Magnesium optages i det proximale jejunum og ileum. Hypomagnesiæmi kan skyldes nedsat indtagelse, malabsorption og/eller øget intestinal tab. Symptomerne konstateres normalt, når magnesiumplasmaniveauet er mindre end 1,2 mg/dL, idet muskelkramper, paræstesi, kramper, kramper, tetani og kardiale abnormiteter er de mest almindelige symptomer. Desuden er hypomagnesiæmi blevet forbundet med alvorlig hypokalcæmi (2,3). På den anden side er D-vitamin vigtigt for at optage calcium i tyndtarmen. På samme måde som ved hypomagnesiæmi er gastrointestinal malabsorption og dårlig indtagelse de vigtigste årsager til vitaminmangel. Med tiden skaber D-vitaminmangel hypokalcæmi og dermed en sekundær stigning i parathyreoideahormonniveauet (4-7). Der er rapporteret et par tilfælde, der understreger de kliniske konsekvenser af magnesium- og calciummangel ved Crohns sygdom, idet det kirurgisk korte tarmsyndrom er en af hovedårsagerne (8-11).

I vores case report observerede vi, hvordan symptomer som tetani og kramper var relateret til hypomagnesiæmi, svarende til andre rapporterede tilfælde; hypomagnesiæmi var sandsynligvis sekundær til gastrointestinal malabsorption, og hypokalcæmi var konsekvens af underskuddet af magnesium og D-vitamin. Andre årsager til malabsorption, såsom cøliaki, blev med rimelighed udelukket. Vores forslag er derfor at fokusere på betydningen af ernæringsmæssige mangler i den kliniske behandling af patienter med Crohns sygdom og især på underskuddet af magnesium og/eller calcium hos patienter med kramper eller tetani.

Marina Millán-Lorenzo, Paula Ferrero-León, Manuel Castro-Fernández,
Javier Ampuero-Herrojo, María Rojas-Feria og Manuel Romero-Gómez
Unit for Clinical Management of Digestive Diseases & CIBERehd
Hospital Universitario de Valme. Sevilla, Spanien

1. Dieleman LA, Heizer WD. Ernæringsspørgsmål i forbindelse med inflammatorisk tarmsygdom. Gastroenterol Clin N Am 1998;27;27:435-51.

2. Topf JM, Murray PT. Hypomagnesiæmi og hypermagnesiæmi. Rev Endocr Metab Disord 2003;4:195-206.

3. Galland L. Magnesium og inflammatoriske tarmsygdomme. Magnesium 1988;7:78-83.

4. McCarthy D, Duggan P, O’Brien M, Kiely M, McCarthy J, Shanahan F, et al. Sæsonafhængighed af D-vitaminstatus og knogleomsætning hos patienter med Crohn’s sygdom. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:1073-83.

5. Haderslev K, Jeppesen P, Sorensen H, Mortensen PB, Staun M. Vitamin D-status og måling af markører for knoglemetabolisme hos patienter med tyndtarmsresektion. Gut 2003;52;52:653-8.

6. Thomas KK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, Shaw AC, Deraska DJ, Kitch BT, et al. Hypovitaminose D hos indlagte medicinske patienter. N Engl J Med 1998;338:777-83.

7. Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, Arnaud S, Galan P, Hercberg S, et al. Prævalens af D-vitamininsufficiens i en voksen normalbefolkning. Osteoporos Int 1997;7:439-43.

8. Roitg I, Jamard B, Constantin A, Cantagrel A, Mazières B, Laroche M. Svær refraktær hipokalcæmi hos patienter med enteropati: Overvej hypomagnesiæmi. Joint Bone Spine 2004;71:251-3.

9. Fagan C, Phelan D. Alvorlig konvulsiv hypomagnesiæmi og kort tarmsyndrom. Anaesth Intensive Care 2001;29:281-3.

10. Fernández R E, Camarero G E. Paciente con enfermedad de Crohn y convulsiones por hipomagnesesia. Nutr Hosp 2007;22:720-2.

11. Kelly AP, Robb BJ, Gearry RB. Hipocalcæmi og hypomagnesæmi: En komplikation af Crohn’s sygdom. N Z Med J 2008;121:77-9.