Prolaktin (PRL)-udskillende tumorer udgør den mest almindelige undertype af hypofyseadenomer og forårsager normalt menstruationsforstyrrelser og/eller galaktorrhoea hos kvinder i den reproduktive alder og tab af libido eller impotens hos mænd. Mens store adenomer også kan give symptomer, der skyldes kompression af de omkringliggende nervøse strukturer, kan mikroprolaktinomer (dvs. tumorer med en maksimal diameter på mindre end 1 cm) give symptomer, der kun er relateret til PRL-overskud.
Prolaktin (PRL)-udskillende tumorer udgør den mest almindelige undertype af hypofyseadenomer og forårsager normalt menstruationsforstyrrelser og/eller galactorrhoe hos kvinder i den reproduktive alder og tab af libido eller impotens hos mænd. Mens store adenomer også kan give symptomer, der skyldes kompression af de omkringliggende nervøse strukturer, kan mikroprolaktinomer (dvs. tumorer med en maksimal diameter på under 1 cm) give symptomer, der kun er relateret til PRL-overskud. Der er enighed om, at kun patienter med mikroprolaktinomer, som ikke udviser klinisk relevante symptomer, kan følges op uden behandling. Ubehandlede mikroprolaktinomer indebærer nemlig en risiko for yderligere vækst i løbet af opfølgningen på ca. 5 %. På den anden side er tilstedeværelsen af symptomer på PRL-overskud, såsom infertilitet, menstruationsforstyrrelser hos kvinder og tab af libido eller impotens hos mænd, en klar indikation for behandling af hyperprolaktinæmi.
Behandlingen af PRL-secernende adenomer er begrænset til medicinsk behandling med dopaminagonister og kirurgi, mens strålebehandling er forbeholdt de få patienter, som hverken er under kontrol med medicinsk eller kirurgisk behandling. På grund af de fremragende kliniske resultater med dopaminagonister er medicinsk behandling blevet den foretrukne indledende behandling af mikroprolaktinomer. Visse ulemper ved medicinsk behandling, såsom behovet for livslang behandling hos de fleste patienter, bivirkninger, der begrænser patientens compliance, og tumorens modstandsdygtighed over for dopaminagonister, har imidlertid fornyet interessen for kirurgisk behandling af mikroprolaktinomer og har givet næring til kontroverserne om førstevalgsbehandling af disse tumorer. Formålet med denne artikel er at gennemgå fordele og ulemper ved medicinsk versus kirurgisk behandling af mikroprolaktinomer.

Medicinsk behandling

Dopaminagonister, hvoraf bromocriptin og cabergolin er de hyppigst anvendte, udgør hjørnestenen i den medicinske behandling af mikroprolaktinomer. Hos kvindelige patienter, der ikke ønsker at blive gravide, er det også muligt at iværksætte østroprogestinpræparater uden dopaminagonistbehandling på grund af den lave risiko for yderligere PRL-stigning og tumorforstørrelse. Langtidsvirkningerne af denne strategi er dog stadig ukendte, og det er på nuværende tidspunkt uklart, om hyperprolaktinæmi i sig selv kan have negative virkninger i denne patientgruppe.
Medicinsk behandling bør indledes med lave lægemiddeldoser og derefter langsomt øges, indtil der opnås normalisering af PRL-niveauet eller i det mindste genoprettelse af en normal gonadal funktion.

Resultater vedrørende PRL-niveauer og tumorstørrelse

Tabel 1 opsummerer de vigtigste resultater af behandling med dopaminagonister, primært bromocriptin og cabergolin, hos patienter med mikroprolaktinom. Alle dopaminergiske lægemidler undertrykker effektivt PRL-sekretionen hos de fleste patienter; normalisering af PRL-niveauet opnås normalt i mere end 75 % af tilfældene. En stor multicenterundersøgelse af hyperprolaktinæmiske amenorrhoeiske kvinder har vist, at normalisering af PRL-niveauet er mere hyppig med cabergolin (83,4 %) end med bromocriptin (58,5 %). Cabergolins effektivitet er senere blevet bekræftet af et andet åbent forsøg, hvor der blev opnået normalisering af PRL-niveauet hos 92 % af patienterne med mikroprolaktinom.
Virkningerne af dopaminerge behandlinger på tumorstørrelsen er mindre dokumenteret, især for bromocriptinbehandlede patienter. Ved cabergolinbehandling er der dog 60-70 % chance for, at tumorstørrelsen reduceres eller endda forsvinder efter gentagen neuroimaging.

Bivirkninger af dopaminerge lægemidler

Bivirkninger af dopaminerge lægemidler er almindelige i begyndelsen af behandlingen (hos ca. 60-70 % af patienterne), men de er normalt milde og aftager i løbet af få dage. De hyppigste klager er kvalme, opkastninger, svimmelhed, ortostatisk hypotension og forstoppelse. Suspension af dopaminerge behandling på grund af vedvarende eller forstyrrende bivirkninger er dog ikke hyppig, og det synes mindre sandsynligt, at det forekommer med cabergolin end med bromocriptin. I den førnævnte multicenterundersøgelse blev bivirkninger, der var så alvorlige, at de krævede afbrydelse af undersøgelsen, rapporteret hos 11,7 % af de patienter, der blev behandlet med bromocriptin, og hos 3,2 % af dem, der blev behandlet med cabergolin. Sidstnævnte resultat er blevet bekræftet i en anden undersøgelse, hvor behandlingen med cabergolin blev afbrudt på grund af bivirkninger i 3,9 % af tilfældene.

Afbrydelse af dopaminerge lægemidler

Et afgørende spørgsmål er muligheden for at afbryde den medicinske behandling uden tilbagefald af hyperprolaktinæmi. Det har længe været antaget, at medicinsk behandling bør fortsættes på ubestemt tid for at opretholde PRL-niveauerne i normalområdet og forhindre tilbagefald af hypogonadisme. Selv i mangel af passende behandling kan en lille del af mikroprolaktinomerne imidlertid spontant regrediere, og lignende fund er blevet beskrevet efter ophør med dopaminagonister. Mere end 20 % af patienterne med mikroprolaktinom får ikke tilbagefald af hyperprolaktinæmi efter ophør af bromocriptinbehandling. Selv om der mangler et direkte forsøg, der sammenligner bromocriptin med cabergolin, synes de resultater, der er opnået med sidstnævnte lægemiddel, at være endnu bedre. I en undersøgelse havde 31 % af patienterne med mikroprolaktinom normale PRL-niveauer et år efter ophør af behandlingen, mens 69 % af 105 patienter med mikroprolaktinom i en anden stor undersøgelse ikke havde tilbagefald af hyperprolaktinæmi to år efter ophør af cabergolin. Disse fremragende resultater blev opnået i en udvalgt gruppe af meget lydhøre patienter, som også havde gunstige tumorkarakteristika på magnetisk resonansbilleddannelse (MRI).

Kirurgisk behandling

Kirurgisk fjernelse af hypofysetumoren er klart indiceret hos patienter med resistens eller intolerance over for dopaminagonister, hvorimod beslutningen om at udføre kirurgi som førstevalgsterapi af mikroprolaktinom er mere kontroversiel. Den største fordel ved kirurgisk behandling i forhold til medicinsk behandling er muligheden for at fremkalde en definitiv remission af hyperprolaktinæmi og dermed undgå behovet for kronisk lægemiddeladministration. Desuden synes kirurgi på lang sigt at være mere omkostningseffektiv end lægemiddelbehandling. Ikke desto mindre skal to aspekter af kirurgisk behandling overvejes i detaljer: effektivitet og sikkerhed.

Rater af kirurgisk remission af hyperprolaktinæmi

I en nyere serie af patienter, der er opereret for et PRL-secreterende adenom, har forfatterne rapporteret om remission af hyperprolaktinæmi hos 46 ud af 59 patienter (78 %) med et mikroprolaktinom. Lignende resultater er blevet rapporteret i andre nyere kirurgiske serier. Tidligere behandling med dopaminergiske lægemidler havde ingen indflydelse på de kirurgiske resultater. Normalisering af hyperprolaktinæmi er normalt efterfulgt af regression af hypogonadisme og hovedpine. Desuden kan selv patienter uden normalisering af PRL-niveauet opleve en remission af symptomerne. Der er rapporteret om tilbagefald af hyperprolaktinæmi hos en varierende procentdel af patienterne; denne uoverensstemmelse er ikke let forklarlig, fordi definitionen af tilbagefald og opfølgningslængden er ens i serierne. De fleste recidiv forekommer inden for fire år efter operationen.

Komplikationer af kirurgi

Dødeligheden i 31 sammenlagte kirurgiske serier var 0,27%. Disse data omfatter dog hovedsageligt patienter fra 1970’erne og 1980’erne, mens nyere og enkeltcenterserier viser en mortalitetsrisiko på 0% hos patienter med mikroprolaktinom. Blandt bivirkningerne ved kirurgi er det særlig vigtigt at overveje risikoen for hypopituitarisme. Ifølge forfatternes erfaring blev der observeret bevaret normal hypofysefunktion hos alle patienter, der blev opereret for mikroprolaktinom, med undtagelse af permanent diabetes insipidus i to ud af 59 tilfælde (Losa). Lignende data er også blevet rapporteret af andre forfattere. Kun Turner et al. fandt en meget høj forekomst af postoperativ diabetes insipidus (15,6 %) i deres serie.

Konklusioner

Både medicinsk og kirurgisk behandling er meget effektive redskaber i behandlingen af patienter med mikroprotalektinom. Flere argumenter kunne bruges til at favorisere den ene eller den anden tilgang som den indledende behandling af denne tilstand. Det er imidlertid forfatternes opfattelse, at den behandlende læge åbent og objektivt bør drøfte fordele og ulemper ved henholdsvis medicinsk og kirurgisk behandling med patienten, så patienten selv kan beslutte, hvad der er den bedste fremgangsmåde i hans/hendes situation. ■
En version af denne artikel med referencer og en ekstra tabel findes i referenceafsnittet på det websted, der understøtter denne forretningsbriefing (www.touchbriefings.com).