Tegn på meningeal irritation: Hvad er deres diagnostiske nøjagtighed?

Sir-Thomas et al. skal lykønskes med den elegante prospektive undersøgelse, hvor de undersøgte den diagnostiske nøjagtighed af klassiske tegn på meningeal irritation hos voksne patienter, der havde mistanke om meningitis. De viste, at nuchal rigiditet, Kernig’s tegn og Brudzinski’s tegn ikke har diagnostisk værdi ved mistanke om meningitis. Deres konklusioner bør dog ikke generaliseres, især ikke for bakteriel meningitis, fordi kun 3 af de 80 patienter i deres undersøgelse havde dokumenteret bakteriel meningitis, og kun 4 patienter havde alvorlig meningeal inflammation (dvs. et CSF WBC-tal på >1000 celler/mL). Det skal bemærkes, at i sidstnævnte undergruppe af patienter havde nuchal rigiditet en sensitivitet og en negativ prædiktiv værdi på 100 %.

Dertil kommer, at 2 andre punkter, som Thomas et al. fremsatte, fortjener en kommentar. For det første var næsten en fjerdedel af de patienter, der indgik i deres undersøgelse, immunkompromitterede værter. Svært immunsupprimerede patienter udvikler normalt ikke et tilstrækkeligt inflammatorisk respons, og lokale tegn på infektion, som f.eks. nuchal rigiditet, kan være fraværende. Derfor er det vigtigt at foretage en lumbalpunktur hos immunkompromitterede patienter, der har feber eller hovedpine, for at genkende og hurtigt behandle meningitis, der manifesterer sig uden meningeale tegn. For det andet, med hensyn til ætiologien af mikrobiologisk bekræftet CSF-infektion hos de 18 undersøgte patienter havde 8 patienter enterovirusinfektion, og 6 patienter havde kryptokok-meningitis. Kernig- og Brudzinski-tegn er kun til stede hos ca. en tredjedel af de patienter, der rammes af enterovirusmeningitis . Det samme gælder også for kryptokok-meningitis hos patienter med AIDS: mindre end en tredjedel af disse patienter har nuchal rigidity . Derfor er det misvisende at undersøge den diagnostiske nøjagtighed af meningeale tegn uden stratificering af immunkompetente og immunsvækkede personer i separate undergrupper.

Sammenfattende er der som anført af Thomas et al. behov for bedre diagnostiske test på sengekanten. I modsætning til deres påstand er behovet for en lumbalpunktur i klinisk praksis imidlertid ikke afhængig af tilstedeværelsen eller fraværet af disse meningeale tegn.