Syndrom af den forreste rygmarvsarterie: Reversibel paraplegi efter minimalt invasiv rygmarvskirurgi

Abstract

Baggrund Kontekst. Perkutan ballonkyphoplastik er en etableret minimalt invasiv teknik til behandling af smertefulde vertebrale kompressionsfrakturer, især i forbindelse med osteoporose, med en mindre komplikationsrate. Formål. At beskrive heparin antikoagulationsbehandling af paraplegi efter ballonkyphoplastik. Undersøgelsesdesign. Vi rapporterer det første tilfælde af et forreste spinalarteriesyndrom med en postoperativ reversibel paraplegi efter en minimalt invasiv rygkirurgi (ballon kyphoplastik) uden cementlækage. Metoder. En 75-årig kvindelig patient gennemgik ballonkyphoplastik for en frisk fraktur i den første ryghvirvel. Resultater. Postoperativt udviklede patienten et akut anterior spinalarteriesyndrom med motorisk paraplegi i de nedre ekstremiteter samt tab af smerte- og temperaturfornemmelse med bevaret proprioception og vibrationsfornemmelse. Komplet helbredelse indtraf seks timer efter bolusbehandling med 15.000 IE lavmolekylær heparin. Konklusion. Rygkirurgerne bør overveje vaskulære komplikationer hos patienter med ufuldstændige rygmarvssyndromer efter ballonkyphoplastik, ikke kun efter mere invasiv rygkirurgi. Højdosis lavmolekylær heparin kan hjælpe med at reperfusionere Adamkiewicz-arterien.

1. Introduktion

Percutan ballonkyphoplastik er en minimalt invasiv teknik til behandling af smertefulde vertebrale kompressionsfrakturer, især i forbindelse med osteoporose .

Under generel eller lokal anæstesi indsættes en ballon gennem en nål i vertebralkroppen for at skabe et hulrum, som fyldes med akrylcement, når ballonen er fjernet, for at stabilisere vertebralkroppen . Ved denne procedure er cementlækage den hyppigste komplikation, der forekommer i 7-9 % af tilfældene. I ca. 1% til 5% af de komplicerede tilfælde lækker cement ud i venekredsløbet og fremkalder en lungeemboli .

I en metaanalyse af komplikationer efter perkutan behandling af vertebrale kompressionsbrud rapporterede Lee et al. en hyppighed på 0,9% for kyphoplasti . Her forårsagede de fleste symptomatiske cementlækager radikulopati på et enkelt niveau og blev behandlet enten med steroidinjektion eller kirurgisk dekompression . Der er også beskrevet alvorlige neurologiske underskud i denne sammenhæng .

Rygmarvens vaskulære forsyning er afhængig af tre langsgående arterielle stammer: den forreste spinalarterie, som har sit udspring på cervikalt niveau fra de vertebrale arterier, og de posterolaterale spinalarterier. På thorakalt og lumbalt niveau forsynes den forreste rygmarvsarterie desuden af segmentale aortakar . Den vigtigste arterie, der forsyner den thorakolumbale rygmarv, er den store anteriore radiculomedullære arterie, også kendt som Adamkiewicz-arterien . Denne arterie forsyner de nederste to tredjedele af rygmarven via den forreste spinalarterie . Hvis denne arterie bliver skadet eller utilsigtet afbrudt (dominerende vaskulær forsyning af det forreste rygmarv), kan det føre til iskæmi af det ventrale horn, ventral commissura og de sympatiske centre i den intermediolaterale region; det manifesterer sig som anterior spinal artery syndrom med nedsat motorisk og sensorisk funktion af de bilaterale underekstremiteter og tab af urin- og afføringskontinens .

Den anatomiske placering af dette kar er et problem for kirurger, da dets ligatur kan reducere blodforsyningen til rygmarven betydeligt . Rygmarvsiskæmi med paraplegi er sjældent rapporteret efter segmental karligation og hvis overhovedet, efter forreste thorakolumbale rygkirurgi . I den nuværende litteratur om minimalt invasiv kirurgi er der endnu ikke beskrevet noget forreste spinalarteriesyndrom som komplikation.

2. Materialer og metoder

Vi beskriver en 75-årig kvindelig patient, som præsenterede sig med en fraktur af den første ryghvirvel (type A1 Magerl) i lænderyggen (L1) i forbindelse med postmenopausal osteoporose. En frisk fraktur blev diagnosticeret i MRT’en over posteriore lumbale intervertebrale fusion (PLIF) i L2/3, som blev opereret 2 år tidligere på grund af en erosiv osteochondrose (Figur 1). Hun led også af arteriel hypertension, hjerteinsufficiens (NYHA II), kronisk atrieflimren, kompenseret nyreinsufficiens, adipositas og insulinafhængig diabetes mellitus (type II).

Figur 1

Preoperativt røntgenbillede i stående stilling i sagittal- og antero-posteriorplan og AP. Frisk fraktur i L1. Tidligere operation blev udført i L2/3 med en posterior lumbale intervertebral fusion (PLIF) for 2 år siden.

Bipedikulær ballon kyphoplasty blev udført med polymethylmethacrylat knoglecement. På begge sider blev ballonerne pustet op under visuel og trykkontrol. 2 mL cement pr. side, 4 mL i alt, blev indsat under fluoroskopisk overvågning i hvirvlen. Intraoperativ fluoroskopi viste ingen tegn på cementlækage, hvilket indikerede, at indgrebet var blevet godt udført.

3. Resultater

Postoperativt udviklede patienten en motorisk paraplegi i de nedre ekstremiteter og et tab af smerte- og temperaturfornemmelse med bevaret proprioception og vibrationsfornemmelse. Patienten klagede over bælteagtige smerter; senereflekserne var uden patologiske fund på armene, og patellarefleksen var svækket; akillessenefleksen udgik. Der var en moderat hypæstesi caudalt fra L1. En omgående udført MRT udelukkede årsager såsom cement i rygmarvskanalen, intraspinalt hæmatom, forkert transpedikulær tilgang, intraspinal stramhed eller myelopati (figur 2, 3, 4 og 5). Den neurologiske konsulent diagnosticerede et forreste spinalarteriesyndrom og anbefalede behandling med 15.000 IE lavmolekylær heparin som intravenøs bolus. Seks timer senere var paraplegien fuldstændig gået tilbage. Den næste dag kunne patienten mobiliseres uden begrænsninger.

Figur 2

Postoperativ sagittal MRT (STIR).

4. Diskussion

Paraplegi efter (anterior) rygkirurgi er fortsat sjælden. Der er flere vigtige risikofaktorer for postoperativt neurologisk underskud, f.eks. spinal deformitetskorrektion eller hypotension under operationen . Paraplegi som følge af karligation er blevet rapporteret af flere forfattere . Wadouh et al. fandt, at ligation af alle de segmentale arterier fra L1 til S1 (7 niveauer), herunder Adamkiewicz-arterien, resulterede i paraparese hos 3 grise og paraplegi hos 2 . Ved hjælp af en hundemodel påviste Kato et al. at afbrydelse af bilaterale segmentale arterier på mere end 4 på hinanden følgende niveauer, herunder Adamkiewicz-arteriens niveau, risikerer at producere iskæmisk rygmarvsdysfunktion .

På den anden side blev Adamkiewicz-arterien i andre tilfælde skåret over ved nerveroden uden neurologiske konsekvenser, og i 4 tilfælde af rygmarvstumorer blev der i det postoperative angiogram fundet en ny fodringsarterie . I 3 andre tilfælde blev der ikke fundet noget postoperativt neurologisk underskud, og 1 til 2 måneder efter operationen viste angiogrammet en fornyet Adamkiewicz-arterie i et andet niveau . Man har imidlertid konstateret, at hyppigheden af denne komplikation er fra 0 % til 0,75 % .

I 2011 rapporterede Yazbeck et al. om et tilfælde af irreversibel lammelse efter perkutan vertebroplastik, da cement lækkede ind i den forreste spinalarterie . Men der er endnu ikke fundet noget tilfælde af reversibelt forreste spinalarteriesyndrom efter ballonkyfoplastik i litteraturen.

Der er mange årsager til et forreste spinalarteriesyndrom, f.eks. mikroangiopati, dural-AV-fistel, vaskulitis eller den ovenfor beskrevne skade/emboli i Adamkiewicz-arterien. I dette tilfælde er patomekanismen relateret til randzonerne; kredsløbsheparinisering er indiceret for at hæmme trombocytaggregationen.

Sammenfattende har minimalt invasiv ballonkyfoplastik sjældent komplikationer. Så vidt vi ved, er er det første rapporterede tilfælde af et reversibelt forreste spinalarteriesyndrom efter ballonkyfoplastik det første rapporterede tilfælde af et reversibelt forreste spinalarteriesyndrom efter ballonkyfoplastik. Men rygkirurgerne skal være i stand til at håndtere denne sjældne komplikation ved at anvende højdosis lavmolekylær heparin til reperfusion af Adamkiewicz-arterien og reducere det intraabdominale tryk for at undgå emboli. Den generelle prognose af anterior cord syndrom er ugunstig , hvilket fremhæver relevansen af denne caserapport.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.