Symptomer, lokalisation og prognose ved lungeemboli

Indledning

Lungeemboli (PE) er en almindelig sygdom med en årlig incidens på 110 tilfælde pr. 100.000 voksne,1 som har været stigende i de seneste år.1,2 Symptomerne kan variere fra asymptomatisk til obstruktivt chok efter kredsløbskollaps.3 Den samlede dødelighed er ikke kun høj, men også meget varierende. I en nylig undersøgelse var den samlede mortalitet 8,65 % efter tre måneder.4 De centrale arterier er oftest involveret,5,6 mens subsegmental PE udgør 4-7 % af tilfældene.7-9 En række undersøgelser rapporterer dog om subsegmental involvering hos op til 30 % af patienterne.9

Den kliniske relevans af omfanget af PE er stadig omdiskuteret, og den rolle, som antikoagulation spiller hos patienter med subsegmental involvering, er blevet anfægtet i en række undersøgelser.10,11

Sigtet med vores undersøgelse var at beskrive de kliniske detaljer om patienter med PE på vores hospital og at analysere deres prognose baseret på sygdommens omfang.

Metoder

Vi gennemførte en retrospektiv undersøgelse af alle patienter over 18 år med bekræftet CT-toraxscanningsdiagnose af PE12 på hospitalskomplekset i Pontevedra i Spanien mellem januar 2005 og december 2010. Opfølgningen sluttede den 31. januar 2012, som var overlevelsesfristen. Den mindste opfølgning var således 14 måneder. Administrative data fra kodede hospitalsudskrivninger blev anvendt til udvælgelse af patienter. De patienter med ufuldstændige data og/eller diagnoser stillet ved andre metoder end CT-scanning af brystet blev udelukket fra den oprindelige stikprøve på 470 patienter. Således blev 313 tilfælde inkluderet i undersøgelsen.

Følgende data blev analyseret:

• Personlige oplysninger: alder, køn, aktiv rygning og fedme (body mass index >30).

• Kliniske, fysiske undersøgelser og yderligere testdata: nylig operation, anæstesi, traume, kræft, længerevarende rejse og/eller immobilisering; lammelse af underbenet; indsættelse af centralt kateter, trombofili eller antifosfolipidsyndrom; tidligere venøs tromboembolisk sygdom (VTE); åreknuder i underbenet; graviditet, prævention eller hormonbehandling. Tachypnø, crepitant rale, tegn på DVT i underbenene; vitale tegn, systolisk hypotension (SBP

100mmHg), diastolisk hypotension (DBP60mmHg) og takykardi (hjertefrekvens>100).13,14 Arteriel blodgasanalyse, hæmoglobin, hæmatokrit, blodpladetal, leukocytose, neutrofili, glukose, urinstof, kreatinin, natrium, kalium og fibrinogen, stratificeret som normal eller unormal i henhold til laboratoriereferenceværdierne på vores hospital. D-dimer-niveauet blev bestemt med højfølsomme turbidimetriske immunoassay. D-dimerniveauer over 500 ng/ml blev betragtet som patologiske. Nyrefunktionen blev betragtet som normal med en glomerulær filtrationshastighed i henhold til den forkortede MDRD-ligning på over 60 ml/min/1,73 m2.15 Elektrokardiografiske og billeddannende resultater: almindelig røntgenbillede af brystet; ekko-doppler i underbenene (komplet eller distal) blev udført efter radiologens skøn på grundlag af patientens kliniske præsentation. PE’er blev indsamlet og klassificeret i tre grupper ved CT-scanning af brystet: centrale (hovedstamme, højre eller venstre lungearterie, intermediære arterier eller lobære arterier), segmentale og subsegmentale. Trombusplacering blev bestemt i henhold til den største involverede arterie. Komorbiditet målt ved Charlson-indekset (CCI), kategoriseret i “0”, “1-2” og “≥3”.16

Statistisk analyse

Kategoriske variabeldata præsenteres som hyppigheder (procent); kontinuerlige variabeldata præsenteres som medianer og interkvartilintervaller.

Fisher’s exact- og Chi-kvadrat-test blev brugt til at sammenligne kategoriske variabler. Mellem grupper blev kontinuerlige variabler sammenlignet ved ANOVA eller Kruskal-Wallis-test med ikke-normale fordelinger.

Overlevelseskurver og stigninger i sandsynligheden for død blev beregnet med henholdsvis Kaplan-Meier-test og Cox-regression. Forskelle blev betragtet som signifikante ved p

0,05. Data blev analyseret med SPSS 15 for Windows.Resultater

Undersøgelsen omfattede 313 PE-patienter. 56 % var kvinder, og medianalderen var 70 år (interkvartilinterval 53-78 år). Central PE tegnede sig for 68 % af tilfældene; segmental og subsegmental PE for 25 % og 7 %. Patienter med subsegmental PE var yngre, havde mindre comorbiditet og ingen af dem havde proximal DVT (tabel 1). Patienterne i den subsegmentale PE-gruppe omfattede 10 (45 %) med enkelt PE og 12 (55 %) med multipel PE.

Med hensyn til symptomer er dyspnø det mest almindelige hos patienter med central PE, og også smerter er almindelige i segmental og subsegmental PE (Tabel 1). Komorbiditet målt ved CCI var til stede i 78 % af tilfældene og var hyppigere i central PE (Tabel 1). 22 % af patienterne var blevet diagnosticeret med kræft forud for PE (data ikke vist). Hvad angår tilstedeværelsen af risikofaktorer og den kliniske sandsynlighed for PE i henhold til Wells- og Geneve-scorerne, blev der ikke fundet nogen forskelle med hensyn til sygdommens omfang (tabel 1). Hvad angår de supplerende tests, viste patienter med centralarterieinvolvering signifikant højere D-dimerværdier og klarede sig dårligere ved blodgasanalyse. Der blev ikke fundet nogen signifikant forskel på nogen af de resterende parametre (tabel 2). Alle patienter blev indlagt på hospitalet og behandlet med antikoagulantia.

Dødeligheden efter 30 dage var 7 %, hvilket kunne tilskrives PE i 3,5 % af tilfældene. Patienter med subsegmental PE viste signifikant højere overlevelsesrater både efter 30 dage og ved afslutningen af opfølgningen (Fig. 1). Der blev ikke observeret nogen forskel i dødsårsagen baseret på omfanget af PE (Fig. 2). Faktorer, der uafhængigt var relateret til en højere sandsynlighed for dødelighed, var kræftdiagnose og højere comorbiditet målt ved Charlson-indekset (Tabel 3).

Figur 1.

Samlet overlevelsesrate og udvidelse af PE.

(0.1MB).

Figur 2.

Dødsårsager og udvidelse af PE.

(0.09MB).

Diskussion

Prevalensen af subsegmental PE var 7 %, svarende til den, der er rapporteret af andre forfattere.5 Der blev ikke fundet nogen signifikant kønsforskel med hensyn til sygdommens omfang; dog er andelen af kvinder lidt højere i vores stikprøve. Alderen hos patienter med subsegmental PE var lavere end hos patienter med central og segmental PE. Forskellen kunne være relateret til hyperkoagulation og de ændringer i vaskulært endotel, der følger med aldring19: disse kunne lette omfanget af tromber hos ældre patienter, især i betragtning af, at der ikke blev fundet nogen aldersforskel i prævalensen af risikofaktorer for PE.

Og selv om symptomerne på PE er uspecifikke og præsentationen normalt er ens hos voksne, fandt vi brystsmerter hos yngre patienter og en positiv sammenhæng mellem alder og dyspnø.19 I vores undersøgelse blev brystsmerter hos yngre patienter med perifer PE og dyspnø hos ældre patienter med central PE og højere hypoxi hypoxi hyppigst rapporteret. Generelt forekom dyspnø mindre hyppigt hos patienter med subsegmental PE.10 Disse klarede sig bedre i blodgasanalyse og havde generelt en mindre alvorlig klinisk præsentation,20 herunder lavere proximal DVT.5,10

D-dimereniveauer hos patienter med PE synes at være forbundet med trombusstørrelse, er relateret til PE-sværhedsgraden og har værdi som prognostisk markør.21 Vi fandt lavere serumniveauer hos patienter med subsegmental PE, som havde en mere godartet klinisk præsentation og et bedre resultat på mellemlang sigt. D-dimer-testning blev dog kun udført i 30 % af tilfældene. Vores resultater er således ikke entydige.

I vores undersøgelse var 30-dages mortaliteten højere end i andre undersøgelser,22 selv om andelen af PE-relaterede dødsfald var ens.4 Ingen af patienterne døde som følge af subsegmental PE. Forskelle i dødeligheden kan skyldes forskellige årsager: Gennemsnitsalderen hos vores patienter er højere, mange har ledsagende kroniske sygdomme, der kan betinge det dårlige resultat af PE, og antallet af dødsfald som følge af komorbiditet er også højt. Faktisk er den vigtigste bestemmende faktor for dødelighed comorbiditet, især kræft. Patienter med kræft og PE har ikke kun en dårlig prognose, men også en dårligere prognose end patienter med kun kræft eller PE.23 Symptomer på PE kan forveksles med symptomer på eksacerbationer af tidligere kardiopulmonale sygdomme,24 hvilket fører til forsinket diagnose og behandling, dårligere prognose og højere dødelighed. Ældre patienter er mere komplekse og kan have højere comorbiditet og forsinket diagnose24; comorbiditet er også blevet foreslået som en risikofaktor for PE hos disse patienter.25,26

Den kliniske betydning af subsegmental PE er ukendt. Den kan dog have klinisk relevans og langsigtede konsekvenser hos patienter med lav kardiopulmonal reserve.2 Den har normalt lav mortalitet2,27 og en god prognose.5,28 Således har en række forfattere foreslået, at visse patienter ikke ville kræve antikoagulerende behandling.29,30

Vores data tyder på, at patienter med subsegmental PE klinisk set i høj grad adskiller sig fra patienter med mere proximal PE. Prognosen påvirkes af tilstedeværelsen af ledsagende lidelser snarere end af sygdommens omfang.

Etiske oplysningerBeskyttelse af mennesker og dyr

Forfatterne erklærer, at de fulgte procedurer var i overensstemmelse med bestemmelserne fra den relevante kliniske forskningsetiske komité og med bestemmelserne i Code of Ethics of the World Medical Association (Helsinki-deklarationen).

Fortrolighed af data

Forfatterne erklærer, at de har fulgt deres arbejdscenters protokoller om offentliggørelse af patientdata, og at alle de patienter, der indgik i undersøgelsen, modtog tilstrækkelige oplysninger og gav deres skriftlige informerede samtykke til at deltage i undersøgelsen.

Ret til privatlivets fred og informeret samtykke