Succes med udskiftning af hjerteklap kan afhænge af alder, klaptype

(Reuters Health) – Folk, der skal have udskiftet en hjerteklap, står ofte over for et dilemma: Skal de have en mekanisk klap lavet af grafit eller en biologisk klap fra en ko eller et svin? En ny undersøgelse tyder på, at svaret afhænger af patientens alder og hvilken af hjertets klapper, der skal udskiftes.

Omkring 2,5 procent af den amerikanske befolkning kan have brug for udskiftning af klappen. Biologiske klapper er mere tilbøjelige til at blive forringet og kan kræve en anden operation. Mekaniske klapper holder længere, men patienterne skal tage en blodfortyndende medicin hele livet for at forhindre farlige blodpropper og blødninger.

Det amerikanske kardiologikollegium og American Heart Association anbefaler i øjeblikket mekaniske klapper til personer under 50 år og biologiske klapper til personer over 70 år. Mellem disse aldre, siger grupperne, har ingen af de to typer en klar fordel.

Men den nye undersøgelse, der er offentliggjort i New England Journal of Medicine, som anvendte dødsrater for 25.445 udskiftningsoperationer i Californien fra 1996 til 2013, viste, at det gør en forskel, om patienterne har brug for en mitralklap, som fører til hjertets hovedpumpekammer, eller en aortaklap, som regulerer blodet, der kommer ud af hjertet.

“Med aortaklapper afspejler vores resultater stort set det, som retningslinjerne foreslår, eller som faktisk kan støtte en tidligere alder for at indsætte biologiske klapper”, sagde seniorforfatteren af undersøgelsen, Dr. Joseph Woo, en kardiothorakal kirurg ved Stanford University School of Medicine i Californien, til Reuters Health i et telefoninterview. “For mitralklappens vedkommende var det stik modsatte tilfældet.”

Spørgsmålet kompliceres imidlertid af spørgsmålet om, hvorvidt de fleste mitralklapper virkelig skal udskiftes, samt af de livsstilsbegrænsninger, som mekaniske klapper medfører, sagde dr. Robert Bonow, en tidligere præsident for American Heart Association, som var med til at skrive de nuværende retningslinjer, men som ikke var involveret i den nye undersøgelse.

For eksempel fandt Woo og hans kolleger, hvad angår mitralklapper, at en svine- eller koventil mere end fordoblede risikoen for død inden for 30 dage for patienter i alderen 40 til 49 år. Dødsraten var 5,6 procent med en biologisk ventil mod 2,2 procent med en mekanisk ventil. Men hos ældre patienter syntes typen af anordning ikke at gøre en forskel i dødelighedsrisikoen.

Over længere sigt klarede yngre modtagere af en biologisk ventil sig også dårligere. I aldersgruppen 40-49 år var dødsraten efter 15 år 44,1 procent med en biologisk ventil og 27,1 procent med en mekanisk ventil. Hos de 50-69-årige patienter var den ekstra risiko forbundet med en biologisk ventil ikke så stor, mens der hos de ældre patienter ikke var nogen forskel.

Odsandsynligheden for slagtilfælde var også højere blandt personer, der fik mekanisk mitralklapudskiftning, men kun i aldersgruppen 50-69 år. Risikoen for blødning var lavere blandt mitralklappatienter med en biologisk klap, hvis de var i alderen 50 til 79 år.

Men i virkeligheden bør de fleste mitralklapper repareres, ikke udskiftes, sagde Bonow, der leder Center for Cardiovascular Innovation ved Northwestern University’s Feinberg School of Medicine i Chicago.

“Hvis du skal have en mitralklapudskiftning, er det bedre med en mekanisk klap,” sagde han telefonisk til Reuters Health. “Men endnu bedre, lad os få en kirurg, der kan reparere det. Ikke alle mitralklapper kan repareres, men størstedelen kan.”

Kirurger foretrækker ofte udskiftning, fordi det kræver mindre ekspertise end at omskræddersy en eksisterende klap for at forhindre den i at lække.

Når det gjaldt udskiftning af aortaklappen, havde den anvendte klaptype ingen indflydelse på den samlede dødelighed. Men det gjorde alderen på udskiftningstidspunktet.

“Det er kun marginalt bedre at få en mekanisk klap”, hvis man er 45 til 54 år, sagde Bonow, men at håndtere konsekvenserne af at få en mekanisk klap giver “store livsstilsproblemer”, fordi modtagerne skal være på blodfortyndende medicin resten af livet.

“Mange gange, når man først beskriver livsstilsproblemerne, vil folk normalt vælge den biologiske ventil.”

Det kan forklare, hvorfor Woo-holdet fandt, at biologiske ventiler blev stadig mere populære i løbet af undersøgelsesperioden, idet de udgør 51,6 procent af tilfældene af aortaklapudskiftninger i de seneste år mod 11,5 procent i 1996. På samme måde steg andelen af biologiske proteser med mitralklapper fra 16,8 procent i 1996 til 53,7 procent i 2013.

Woo erkendte, at de nye resultater ikke gør beslutningstagningen lettere for patienter og deres læger. Resultaterne tilføjer nuancer til anbefalingerne, sagde han.