Stjernefrugtforgiftning hos uræmiske patienter

Stjernefrugt, en eksotisk sæsonbestemt frugt, menes at stamme fra Ceylon og Molukkerne, men den har været dyrket i Sydøstasien og Malaysia i mange århundreder. Den hører til Oxalidaceae-familien, art averrhoa carambola

Figur 1: averrhoa carambola

Den findes almindeligvis i det sydlige Kina, Taiwan , Indien, Filippinerne, Australien, Mellemamerika, Afrika og Brasilien i de tropiske og subtropiske områder. Den serveres som frisk drik, in natura eller som industrialiseret saft, og bruges på restauranter til dekorative formål i hele verden1,2

Martin et al3 beskrev et udbrud af hårdnakket hikke hos patienter i et regelmæssigt hæmodialyseprogram efter indtagelse af stjernefrugt, som først blev bedre efter hæmodialysesessionerne. Forfatterne beskrev ikke nogen tegn på neurologisk involvering som adfærdsforstyrrelser eller mental forvirring.

Hikken var blevet set som et kuriosum og ikke som en trussel indtil 1997. Det år beskrev vi 2 patienter under dialyse, der præsenterede sig med neurologiske forstyrrelser efter at have spist stjernefrugt : den ene patient døde med kramper, og den anden patient fik det bedre efter nogle få hæmodialyse-sessioner4. Begge patienter havde intraktabel hikke som deres første symptomer.

I 19985 offentliggjorde vi beskrivelsen af 6 tilfælde af patienter under dialyse, der udviklede en række neurologiske symptomer efter at have spist stjernefrugt: søvnløshed, hikke, opkastninger, mental forvirring, kramper. Ekstraktet af stjernefrugt blev injiceret i forskellige mængder i cisterna magna hos mus eller i intracerebroventrikulær hulrum hos rotter og fremkaldte kramper. Disse første observationer3, 4, 5 tydede også på, at hæmodialyse fjernede det giftige stof.

Efter disse rapporter beskrev Chang JM et al 20006 20 patienter med nyresvigt, der viste neurologiske symptomer efter at have spist stjernefrugt. Otte patienter døde. Tiden mellem indtagelse og symptomdebut varierede fra 2,5 timer til 14 timer. Symptomerne varierede fra hikke, bevidsthedsforstyrrelser, følelsesløshed i lemmerne, nedsat muskelkraft og kramper. Ti patienter med unormale bevidsthedsniveauer gennemgik computertomografiske hjerneskanninger, men der kunne ikke identificeres nogen organisk læsion. I deres rapport står der, at der blev foretaget akut hæmodialyse til de 10 tilfælde med bevidsthedsforstyrrelser, men 8 patienter døde.

Efter disse observationer blev der offentliggjort andre rapporter om forgiftning med stjernefrugt7,8,9,10,11,12,13. I tabel 1 opsummerer vi alle disse rapporter med undtagelse af vores 2 første rapporter4, 5, fordi disse patienter blev inkluderet i vores sidste rapport14

HDI: rutinemæssig hæmodialyse, CAPD: Vores kliniske resultater og rapporter fra andre har gjort det muligt for os at klassificere de neurotoksiske virkninger af stjernefrugt i 3 forgiftningsniveauer, som kan være en nyttig retningslinje for iværksættelse af korrekt behandling (tabel 2).

Disse symptomer kan indtræde fra 30 minutter efter indtagelse (en halv frugt til 500 ml saft) til et par timer. Selv om de første symptomer kan starte med hikke, kommer nogle patienter, med alvorlig forgiftning, til hospitalet med et klinisk syndrom, der ligner slagtilfælde eller “metaboliske” og uræmiske forstyrrelser. Visse tilfælde af mild forgiftning kan udvikle sig til alvorlige symptomer, og denne udvikling er yderst variabel og afhænger af den enkelte patients karakteristika. Derfor bør enhver patient med en formodet stjernefrugtforgiftning ikke udskrives og bør observeres meget nøje.

Nu kan milde symptomer som f.eks. hikke dog vare ved i flere dage, og ved ophør af behandlingen kan hikken fortsætte, idet symptomerne langsomt forsvinder. Variationerne i symptomer og forgiftningens sværhedsgrad varierer fra person til person og kan forklares ved individuelle biologiske reaktioner, mængden af toksinindholdet i hver enkelt frugt, forskellige underarter af stjernefrugt, alder og afgiftning, udskillelse eller begge dele af dette toksin fra blodbanen. Rebound-effekter efter behandling ses hyppigt14

I de fleste af vores tilfælde var forsøg på at behandle hårdnakket hikke med chlorpromazin og metoclopramid mislykkedes. I modsætning hertil observerede vi, at kun hæmodialyse forbedrer dette symptom. I de seneste 2 rapporter13,14 er det klart, at intensiv hæmodialyse (daglig dialyse i op til 8 timer hver gang, afhængigt af symptomernes sværhedsgrad) fjernede den neurotoksiske aktivitet hos de fleste patienter med alvorlig forgiftning, hvilket gjorde det muligt for dem at komme sig uden følgevirkninger inden for 1-12 dage.

Ud over at forårsage neurotoksiske symptomer som beskrevet tidligere har stjernefrugt et højt indhold af oxalsyre, der kan forårsage akutte reversible nefrotoksiske virkninger15, 16.

Det formodede excitatoriske neurotoksin, der fremkalder kloniske toniske kramper, når det injiceres i det intracerebroventrikulære rum hos rotter eller mus, kan virke specifikt ved at fortrænge GABA-specifik binding i synaptisk membran i rottehjerne (upublicerede data). Selv om den nøjagtige art af stjernefrugts neurotoksicitetsvirkning fortsat er uklar, var oxalat blevet foreslået som en mulig kandidat17 , men vores data (upubliceret) bekræfter ikke denne hypotese.

Men selv om stjernefrugt, ligesom andre frugter, sandsynligvis har et højt kaliumindhold, påviste vi ikke nogen ændringer i serumkalium hos patienterne, der blev målt som beskrevet i andre tidligere rapporter.

De fleste af de patienter, der kom sig, viste ikke yderligere neurologiske følgevirkninger, selv om det kan være muligt som påvist af Chan YL et al.12

Disse observationer tjener til at advare læger om, at forgiftning med stjernefrugt kan være skadelig og endog livstruende hos uræmiske patienter, enten på understøttende eller dialytisk behandling. Neurologiske symptomer er almindelige præsentationer, og hikke og opkastninger er de hyppigste symptomer. Hæmodialyse, der indledes så tidligt som muligt, især daglig og intensiv dialyse, er den ideelle behandling, og i alvorlige tilfælde kan kontinuerlige behandlingsmetoder være en bedre indledende procedure, da rebound-effekter er en almindelig begivenhed. Peritonealdialyse er ikke til nogen nytte, når der følger bevidsthedsforstyrrelser.