I første del af denne serie om smerter i skinnebenet blev der set på knoglesmerter, i del to af denne blog ser vi på Chronic Exertional Compartment Syndrome (CECS)

CECS

Der er flere muskel-“kompartmenter” i underbenet, som hver især omfatter muskler, blodkar og nerver omsluttet af blødt væv kaldet fascia. Under løb øges trykket gradvist i kompartmentet, indtil man begynder at opleve smerter. Symptomerne begynder ofte på et forudsigeligt tidspunkt under løbeturen og stiger derefter gradvist og aftager noget, når man er færdig. Det føles som regel stramt, spændt og ømt og kan dække det meste af skinnebensområdet, afhængigt af hvilken del af skinnebenet der er påvirket. Hvis trykket i kompartmentet er væsentligt forhøjet, kan det påvirke nerven og forårsage prikken, følelsesløshed eller muskelsvaghed.

Adapteret fra Fraipont og Adamson 2003

Symptomer vil afhænge af, hvilket kompartment der er påvirket. Det anteriore kompartment er hyppigst påvirket og tegner sig for ca. 45 % af tilfældene, mens det dybe posteriore kompartment er næsthyppigst påvirket med ca. 40 %. Det laterale kompartment udgør 10 % og det overfladiske posteriore kompartment ca. 5 %.

Det forreste kompartment indeholder 4 muskler (Tibialis anterior, Extensor hallucis longus, Extensor digitorum longus og Peroneus tertius), arteria tibialis og den dybe peroneusnerve. Symptomerne mærkes normalt i maven af musklen Tibialis Anterior. Der kan være svaghed i dorsiflexion (løft af foden) eller tåudstrækning. Hvis nerven er påvirket, kan der være prikken eller følelsesløshed i den øverste del af foden og det første svømmehindefelt. I svære tilfælde kan al kraft til dorsiflexion gå tabt, og der kan udvikles en midlertidig eller vedvarende “fodsænkning”.

Det laterale kompartment indeholder 2 muskler (Peroneus Longus og Brevis) og den overfladiske peroneusnerve. Symptomerne har tendens til at kunne mærkes mere langs ydersiden af skinnebenet i de berørte muskler. Hvis nerven er påvirket, kan der være prikken eller følelsesløshed på forsiden og ydersiden af skinnebenet og svaghed i ankel eversion (drejning af anklen udad). Jeg havde dette under min marathontræning. Jeg havde en kedelig smerte og nåle over ydersiden af skinnebenet og eversionen var svag. Mine symptomer var der i ca. 3 uger og forsvandt derefter helt med 3 behandlinger med akupunktur og et skift af løbesko.

Det dybe posteriore kompartment indeholder 3 muskler (Flexor Hallucis Longus, Flexor Digitorum Longus og Tibialis Posterior) og den posteriore tibialnerve. Symptomerne mærkes normalt omkring indersiden af skinnebenet eller bagsiden af underbenet. Hvis nerverne er påvirket, kan der være prikken eller følelsesløshed i fodsålen og svaghed ved tåfleksion og ankelinversion (vending af foden indad).

Det overfladiske posteriore kompartment indeholder 2 store muskler (Gastrocnemius og Soleus) og nervus suralis. Hvis nerven er påvirket, kan der være nåle eller følelsesløshed på oversiden af foden, på ydersiden og svaghed i plantarfleksion (at pege foden nedad).

Diagnostik og udredning

Guldstandarden til diagnosticering af kompartmentsyndrom er intrakompartmental trykmåling. Dette er en invasiv procedure og plejer at blive udført efter træning for at overvåge trykændringer. MRI og nær-infrarød spektroskopi er også blevet anvendt.

En ting, man skal overveje i forbindelse med CECS, er, at hvis du er symptomfri i hvile, kan din læge eller fysioterapeut finde meget lidt, når han/hun undersøger dig. Der kan være nogle tegn, f.eks. fascielle brok, som er ret almindelige hos personer med CECS, men medmindre du træner som led i vurderingen, finder de måske ikke meget andet. Dette kan føre til fejldiagnoser, og det er en tilstand, der ofte overses.

Orsager til kompartment syndrom

Vi ved, at musklerne har tendens til at svulme op under anstrengende træning, og at kompartmenterne i benet er omsluttet af ret ufleksibel fascie. Så hvorfor er det, at nogle mennesker udvikler et kompartmentsyndrom, og andre ikke gør det?

Jeg tror, at meget af det skyldes, at vi overbelaster en bestemt muskelgruppe, mens vi løber. Musklen reagerer ved at styrke og hypertrofi – en forøgelse af muskelstørrelsen – tænk Arnie! Hvis musklen allerede er forstørret, før du begynder at løbe, er den ekstra ekspansion under løbeturen for stor for den begrænsede plads i rumfanget. Resultatet er, at blodgennemstrømningen til kammeret begrænses, og vævene i kammeret bliver iskæmiske (den reducerede blodtilførsel fører til mangel på ilt og glukose, som er afgørende for, at vævet kan fungere). Iskæmisk væv forårsager smerter. Når man holder op med at løbe, falder trykket i kompartmentet, og den normale blodforsyning kan vende tilbage, og symptomerne falder til ro.

Så hvorfor bliver en muskelgruppe overbelastet? Og kan man ændre det?

Det er værd at huske på dette tidspunkt, at compartment syndrom kommer i forskellige sværhedsgrader. Også for mange kan deres symptomer meget vel blot være muskelspændinger som reaktion på at blive overbelastet og ikke et fuldt udviklet tilfælde af compartment syndrom. Indtil for ganske nylig troede man, at kompartmentsyndrom reagerede dårligt på ikke-kirurgisk behandling og krævede kirurgi, men der er voksende beviser for, at det kan behandles uden at gå under kniven. I en undersøgelse tog man 10 løbere, som ventede på en fasciotomioperation, og ændrede deres løbestil til forfodsløb. Alle 10 undgik operation og vendte tilbage til løb med reducerede symptomer. En anden mindre undersøgelse af de samme forfattere lignende virkninger. Forfodsløb er ikke den eneste potentielle løsning, en lille undersøgelse viste fremragende resultater for anterior compartment syndrom bare med skift af fodtøj. Nu er det værd at huske på, at der kun er tale om meget små undersøgelser og kun på patienter med anterior compartment syndrom. Der er også en række begrænsninger med studiedesignet, men i det mindste tyder de på, at denne tilstand kan ændres ikkeoperativt.

Spørg om årsagerne

I første del af denne blog kiggede vi på, hvordan visse faktorer kan lægge større stress på dele af knoglen, hvilket fører til stressreaktion og til sidst, hvis det fortsætter, stressfraktur. Principperne her er de samme. Ligesom knoglestress tror jeg også, at det er et “kontinuum”, dvs. at det er en gradvis stigning i stress på væv og ikke et pludseligt skift (ligesom man enten har kompartmentsyndrom eller ej). Tidligere tegn kan bare være stramninger og ubehag i musklen, noget som mange løbere oplever og sikkert beskriver som “shin splints”.

Potentielle årsager er;

  • Træningsfejl
  • Dårlig biomekanik
  • Upassende eller gammelt fodtøj
  • Dårlig løbeform
  • Overdreven løb på fast underlag
  • Dårlig bevægelse kontrol
  • Muskelsvaghed
  • Reduceret fod- og ankelbevægelse
  • Tvævstramhed

Symptombehandling

Med kompartmentsyndrom kan det være smertefrit i hvile, på trods af at det kan være værd at prøve disse foranstaltninger for at se, om de reducerer smerten, når man rent faktisk løber.

  • Is – 10 til 15 minutter over det berørte område
  • Selvmassage
  • Kompression – mange finder, at det er meget effektivt at bære kompressionsstrømper for at reducere symptomerne, når de løber
  • Tape – tape kan bruges til at støtte musklerne for at reducere overbelastning. Det har også en tendens til at komprimere området. RW har en fin teknik her til forreste skinnebenssmerter.
  • Trækker det berørte område
  • Skumrulle – vær blid og start i de smertefri omkringliggende områder først
  • Akupunktur – ikke noget du kan gøre på dig selv naturligvis, men jeg fandt det meget effektivt.

Forsyning til løb igen

Et af de frustrerende problemer med compartment syndrom er, at symptomerne ofte vender tilbage, når man løber, selv efter en længerevarende periode med hvile. Udfordringen er at finde en måde at vende tilbage til løb uden symptomer. Med mit laterale kompartmentsyndrom bemærkede jeg nogle klare mønstre. Hvis jeg startede en løbetur for hurtigt, fik jeg symptomer, hvis jeg gradvist opbyggede tempoet, var det langt mindre. Hvis jeg varmede godt op, blev symptomerne bedre. Hvis der opstod symptomer under løb, kunne jeg normalt reducere dem med det samme ved at skifte fra vejen til græsset og sætte farten en smule ned. Hastighedstræning på beton var det mest forværrende og forårsagede stramhed og nåle i mit ben. Jeg løb Brighton halvmaraton, da mine symptomer var tæt på at være værst. Trætheden satte ind omkring kilometer 3, og min ankel føltes svag. Jeg ændrede min position på vejen jævnligt, så jeg løb på lidt forskellige cambers. Ved kilometer 5 var jeg symptomfri igen.

Min pointe her er at ændre og overvinde. Se, hvad du kan ændre, der gør det muligt for dig at løbe uden dine symptomer. Det kan være hastighed, distance, løbeunderlag, skridtlængde, løbesko, opvarmning før løb eller træningsform (bakker/udholdenhed/intervalarbejde osv.). På denne måde kan du fortsætte med at løbe, og ved at tage fat på årsagerne (som beskrevet ovenfor) vil din krop tilpasse sig til at holde op med at overbelaste en muskelgruppe, og derefter kan du gradvist vende tilbage til fuld træning. Bright Half Marathon var den 19. februar, jeg løb Brighton Marathon den 15. april helt symptomfri.

Som alle mine indlæg her på siden kommer dette med et budskab; hvis du er i tvivl, så få dig undersøgt. Det er altid en god idé at få skader vurderet, især hvis de involverer nåle, følelsesløshed eller muskelsvaghed.