Som andre lægemidler i denne klasse omfatter almindelige bivirkninger af ketorolac bl.a. hovedpine, svimmelhed, kvalme, forstoppelse og diarré.1 Den mest generende bekymring ved indgivelse af ketorolac er udvikling af gastrointestinale blødninger, specielt hos patienter over 65 år, som får daglige doser på mere end 60 mg/dag i op til 5 dage, og som har en historie med GI-perforation, sår eller blødning. Sammenligner man ketorolac med opioider, udviser ketorolac en højere risiko for blødning. Ifølge Gallagher og kolleger er blødningsraten højere hos patienter, der får ketorolac (10,1 %), end hos patienter, der får opioider (2,2 %) efter tonsillektomi.2 Desuden er der risiko for nyre- og leverdysfunktion sammen med forværring af kongestiv hjertesvigt. Risikoen stiger med højere doser ketorolac.3

En af de første undersøgelser, der evaluerede forskellige doseringsregimer for ketorolac, var et dobbeltblindet forsøg udført af Staquet, der vurderede virkningen af ketorolac hos personer med moderate til svære kræftsmerter.4 Der blev anvendt tre doseringsstrategier, herunder intramuskulært administrerede doser på 10, 30 og 90 mg. Undersøgelsen viste, at der ikke var nogen forskelle i doseringsstrategierne af ketorolac til lindring af kræftrelaterede smerter. En dosis på 10 mg var effektiv til lindring af smerter og var forbundet med færre bivirkninger. Dette dannede grundlag for hypotesen om loftseffekt for ketorolac ved 10 mg. Denne analgetiske loftsdosis afgrænser, at en forøgelse af dosis ikke øger lægemidlets effektivitet eller analgetiske virkning, men prædisponerer patienterne til større risiko for bivirkninger.

Dere undersøgelser har bekræftet denne hypotese. En undersøgelse udført af Reuben og kolleger undersøgte forskellige doser ketorolac som supplement til morfinsulfat hos patienter, der havde fået foretaget en rygmarvsstabiliserende operation.5 Det var en randomiseret, blindet undersøgelse, hvor patienterne fik placebo eller ketorolac i doser på 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 15 mg eller 30 mg. Resultaterne viste, at en forøgelse af doserne af ketorolac ikke øgede lægemidlets effekt, og dosis på 7,5 mg havde samme effekt som større doser ketorolac. Minotti og kolleger sammenlignede de analgetiske virkninger mellem intramuskulær ketorolac 10 mg, intramuskulær ketorolac 30 mg og diclofenac 75 mg hos kræftpatienter.6 I den dobbeltblindede undersøgelse viste resultaterne ingen forskel i smertelindring mellem alle tre grupper. Andre undersøgelser har fundet lignende resultater med hensyn til dosering af ketorolac. 7,8

Den seneste undersøgelse om emnet, udført af Motov og kolleger, evaluerede den analgetiske effekt af 3 doser intravenøs ketorolac, herunder doser på 10, 15 og 30 mg, hos 240 patienter på skadestuen, som led af akutte smerter.9 Der var tale om et randomiseret, dobbeltblindet klinisk forsøg for at afgøre, hvor effektive de tre doser af intravenøs ketorolac var hos patienter mellem 18 og 65 år. Undersøgelsen viste, at patienterne viste en smertelindring inden for tredive minutter, og ketorolac var meget ens i effektivitet for alle tre doser.

I klinisk praksis doseres ketorolac imidlertid ofte højere end den analgetiske loftsdosis. En enkeltcenterundersøgelse udført af Soleyman-Zomalan og kolleger havde til formål at undersøge de mønstre for ketorolacdosering, som udføres af akutlæger, og om de følger hypotesen om analgetisk loftsdosis.10 Data blev indsamlet over ti år i en elektronisk patientjournal inden for et bysamfund. Dataene viste, at ketorolac blev ordineret over den maksimale dosis på 10 mg hos 97 % af de patienter, der fik intravenøse doser, og 96 % af de patienter, der fik intramuskulære doser.

Konklusionen er, at ketorolac kan anvendes som et alternativ til eller i kombination med opioider for at mindske brugen af opioider. Baseret på den tilgængelige litteratur er der begrænset dokumentation til støtte for anvendelse af højere doser af ketorolac med data, der indikerer, at 10 mg er loftsdosis med hensyn til effektivitet og medfører de færreste bivirkninger. På baggrund af de formuleringer af ketorolac, der i øjeblikket er tilgængelige i USA (15 mg, 30 mg og 60 mg hætteglas), kan det være fornuftigt at anbefale en maksimal dosis på 15 mg på baggrund af den foreliggende dokumentation og den lette administration sammenlignet med en dosis på 10 mg. Det er vigtigt at overveje farmaceuternes rolle i vurderingen af de doser ketorolac, der ordineres, og at samarbejde med ordinerende læger om at overveje at begrænse doserne til 15 mg på grund af den foreliggende dokumentation for effekt og sikkerhed.

1. Ketorolac Tromethamin Injektion . Schaumburg, IL: SAGENT Pharmaceuticals; 2015.

2. Gallagher JE, Blauth J, Fornadley JA. Perioperativ Ketorolac tromethamin og postoperativ blødning ved tonsillektomi og adenoidectomi. Laryngoscope. 1995;105;105:606-609.

3. Rodriguez L, Cattaruzzi C, Troncon M, et al. Risiko for hospitalsindlæggelse for blødning fra øvre mave-tarmkanalen i forbindelse med ketorolac, andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, calciumantagonister og andre antihypertensive lægemidler. Arch Intern Med. 1998;158;158:33-39

4. Staquet MJ. En dobbeltblind undersøgelse med placebokontrol af intramuskulær ketorolac tromethamin til behandling af kræftsmerter. J Clin Pharmacol. 1989;29(11):1031-1036.

5. Reuben SS, Connelly NR, Lurie S, et al. Dosisrespons af ketorolac som supplement til patientkontrolleret analgesi morfin hos patienter efter rygmarvsfusionskirurgi. Anesth Analg.1998;87;87:98-102.

6. Minotti V, Betti M, Ciccarese G, Fumi G, Tonato M, Del Favero A. A double-blind study comparing two single dose regimens of ketorolac with diclofenac in pain due to cancer. Farmakoterapi.1998,18:504-508.

7. Peirce RJ, Fragen RJ, Pemberton DM. Intravenøs ketorolac tromethamin versus morfinsulfat ved behandling af umiddelbar postoperative smerter. Farmakoterapi. 1990;10(6):111S-115S.

8. Brown CR, Moodie JE, Wild VM, Bynum LJ. Sammenligning af intravenøs ketorolac tromethamin og morfinsulfat ved behandling af postoperative smerter. Pharmacotherapy. 1990;10:116S-121S.

9. Motov S, Yasavolian M, Likourezos A, et al. Sammenligning af intravenøs ketorolac ved tre enkeltdosisregimer til behandling af akutte smerter på skadestuen: Et randomiseret kontrolleret forsøg. Ann Emerg Med. 2016;(16):31244-31246

10. Soleyman-Zomalan E, Motov, S, Likourezos A, et al. Mønstre for dosering af ketorolac hos akutlæger. World J Emerg Med. 2017;8(1):43-46.