Abstract
I tilfælde af RCC med leverinvasion er det kendt, at delvis hepatectomi giver patienterne en bedre chance for overlevelse. Af denne grund menes fuldstændig resektion med klar kirurgisk margin at være nødvendig for at opnå et gunstigt resultat. Anterior leverhængende manøvre var yderst nyttig under hemihepatectomi i denne sjældne type RCC. En 63-årig mand blev diagnosticeret med et stort højre nyrecellecarcinom. Tumoren målte 10 cm i diameter med tumortrombus mod den inferior vena cava (IVC). Desuden observerede vi direkte infiltration til leveren. Vi forsøgte en præoperativ portvenenembolisering (PVE) for at bevare det resterende levervolumen og den resterende leverfunktion efter højre lobektomi. Efter PVE faldt det resecerede volumen fra 921 cm3 (71 %) til 599 cm3 (53,4 %). Under indgrebet blev der anbragt et nasogastrisk rør i det retrohepatiske rum med henblik på leverophængningsmanøvre i henhold til den originale Belghiti-manøvre efter dissektion af nyrearterien og -venen. Efter transektion af leverparenkym, der blotlagde vena cava, blev de højre hepatiske vener sikkert transekteret ved hjælp af en vaskulær hæftemaskine; der blev foretaget højre nefrektomi og hemihepatektomi. Patienten kom sig uden postoperative lever- eller urinvejskomplikationer og har været fri for lokalrecidiv og de novo-metastaser i 18 måneder.
1. Introduktion
Omkring 20-30 % af patienter med nyrecellecarcinom (RCC) rapporteres at have metastaser på diagnosetidspunktet og fjernmetastaser efter kirurgisk indgreb for primær tumor . Indikationen for patienter med metastatisk RCC (mRCC) er fortsat kontroversiel. Conti et al. rapporterede, at medianoverlevelsen blandt patienter, der havde modtaget cytoreduktiv nefrektomi, blev forbedret fra 13 til 19 måneder i æraen med målrettet terapi, mens overlevelsen blandt patienter, der ikke modtog cytoreduktiv nefrektomi, steg en smule (fra 3 til 4 måneder) . På den anden side foretages kirurgisk indgreb ved lokalt fremskreden RCC. For RCC, der involverer tilstødende organer, er det nødvendigt med en bloc fjernelse af nyren og det involverede organ for at kontrollere kræften. I tilfælde af leverinvolvering giver delvis hepatectomi en bedre chance for overlevelse; derfor er det nødvendigt med en fuldstændig resektion med klar kirurgisk margin for at opnå et gunstigt resultat. I tilfælde af større hepatektomi med stor volumen rapporteres det imidlertid, at leverinsufficiens er relativt høj, hvis der ikke foretages præoperativ manipulation for at bevare levervolumen og -funktion . Især større hepatectomi efter kemoterapi med flere lægemidler i længere perioder førte til høj risiko for morbiditet og mortalitet efter hepatectomi i tilfælde af levermetastaser fra kolorektalcarcinom . Præoperativ portåreembolisering (PVE) er et ideelt radiologisk indgreb, der inducerer hypertrofi af den tilbageværende lever for at undgå postoperativ leverinsufficiens . Denne perioperative strategi i to trin med PVE og større hepatectomi er også nødvendig i tilfælde af kombineret resektion med højre nefrektomi og neoadjuverende kemoterapi for stort RCC . Selv om mobilisering af den laterale side af højre lever er en standardprocedure, er det vanskeligt at mobilisere i tilfælde, hvor der er tale om stort RCC, og højre lever er løftet mod den ventrale bugvæg eller diafragma. En alternativ sikker tilgang til højre hepatektomi med nefrektomi er derfor nødvendig for at undgå den operative risiko for massiv blødning. Den anteriore tilgang med anvendelse af liver hanging maneuver (LHM) er blevet rapporteret som en nyttig mulighed i sådanne tilfælde .
I den foreliggende rapport oplevede vi et sjældent tilfælde af RCC i fremskredent stadium med direkte hepatisk invasion. Vi rapporterer heri, at en velplanlagt samarbejdskirurgi med leverkirurger blev udført med succes ved at kombinere den nyeste neoadjuvante kemoterapi, den præoperative PVE og den anteriore tilgang ved hjælp af LHM.
2. Case Presentation
En 63-årig mand præsenterede sig på et privathospital og klagede over asymptomatisk grov hæmaturi. Computertomografi (CT) viste en hypervaskulær tumor, der påvirkede den højre nyre. Tumoren målte 10 cm i diameter med tumortrombus mod den inferior vena cava (IVC) (Figur 1(A)). Desuden blev der observeret direkte infiltration til leveren (Figur 2(a)). Der blev også observeret regionale lymfeknudemetastaser, flere lungemetastaser (figur 1(B)) og intramuskulære metastaser i venstre lårmuskel (figur 1(F)) (klinisk stadieinddeling T4N1M1). Patienten blev henvist til vores hospital med henblik på behandling. I første omgang var indikationen for cytoreduktiv nefrektomi tvivlsom; derfor administrerede vi præoperativ axitinib-behandling i henhold til vores tidligere beskrevne protokol . En måneds behandling opnåede forkortet tumortrombus og skrumpning af det primære sted (Figur 1(C)); leverinvasionen var dog fremskreden (Figur 2(b)). Lunge- og intramuskulære metastaser var kontrollerbare (figur 1(D) og 1(G)). På trods af en forøgelse af axitinibdosis blev det afsløret, at leverinfiltrationen blev forværret 2 måneder efter den indledende behandling (Figur 2(c)). Derfor overvejede vi øjeblikkelig kirurgisk indgreb med en bloc højre nefrektomi og hemihepatectomi. Efter drøftelse med leverkirurger forsøgte vi en perioperativ PVE for at bevare resterende levervolumen og -funktion efter højre lobektomi (herunder invaderet tumor) under hensyntagen til kemoterapi-induceret leverfunktionel forringelse og høj risiko for større hepatectomi.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Den kirurgiske afdelingspolitik på vores institut kræver, at indocyaningrøn retentionshastighed ved 15 minutter (ICGR15) bestemmes præoperativt for den lever, der skal reseceres, ved hjælp af formlen beskrevet af Takasaki et al. . Det anslåede resekterede levervolumen, eksklusive tumorvolumen (cm3), måles ved hjælp af computertomografi-volumetri . Den foreliggende volumetriske analyse blev udført ved hjælp af Synapse Vincent Work Station (Fujifilm Medical Co., Tokyo, Japan). I det væsentlige, i tilfælde hvor det tilladte resected volumen er mindre end det estimerede volumen, eller det estimerede volumen er større end 65% i normal lever, vælges præoperativ PVE . I det foreliggende tilfælde var ICGR15 5,7 %, og den omfattende evaluering af leverfunktionen var Child-Pugh grad A. Det estimerede resecerede levervolumen var 921 cm3 (71 % af hele leveren) (figur 3(a)). PVE blev udført af 2 interventionsradiologer. De stoffer, der blev anvendt til embolisering, var 4 ark gelatine lipiodol, Serescue (Nihon-Kayaku Co., Tokyo, Japan), blandet i kontrastmiddel, og 2 permanente mikrospoler blev efterfølgende placeret i de højre portale vener. Post-PVE-grovheden var begivenhedsløs, det resecerede volumen blev reduceret fra 921 cm3 til 599 cm3 (53,4 % af hele leveren), og der blev opnået en forøgelse af det tilbageværende venstre levervolumen på 523 cm3 (46,6 %) på dag 14 efter PVE (figur 3(b) og 3(d)). Den præoperative ICGR15 var let forværret med 18 %; det tilladte resecerede volumen efter Takasaki’s formel blev dog opretholdt. Den planlagte operation blev udført på dag 35 efter PVE efter en 3-dages drug-off-periode.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Patienten blev anbragt i venstre hemilateral stilling. Thoracoabdominal incision blev foretaget via 9. intercostalrum ledsaget af øvre abdominal midtlinjesnit. De urologiske kirurger mobiliserede først det ascenderende, tværgående kolon og duodenum, og den højre nyrearterie blev dissekeret i det interaortocavale område. Intraoperativ ultralydsundersøgelse afslørede, at en forkortet tumortrombus forblev inden for nyrevenen og højre nyrevenedissektion. På grund af den tætte forbindelse mellem nyre og lever og bekræftelse af tumorforbindelse til højre side af vena cava var vi ikke i stand til at udføre almindelig levermobilisering på dette stadium. På dette tidspunkt blev der indsat leverkirurger. Placering af nasogastrisk tube i det retrohepatiske rum til LHM blev udført i henhold til den oprindelige Belghiti-manøvre (Figur 3(c)) . Forud for transektionen blev højre leverarterie og portalvenen ligeret og delt efter bekræftelse af tumorinvasion i leveren. Levertransektion ved leverens midterlinje blev let opnået under intermitterende hepatisk indløbsokklusion (tre sessioner med 15 minutters mellemrum) og kontinuerlig hæmiklampning af den infrahepatiske vena cava gennem opretholdelse af det centrale venetryk på 8 mmHg. Efter at have foretaget en transektion af det hepatiske parenkym, hvorved vena cava blev de højre hepatiske vener transekteret sikkert ved hjælp af en vaskulær hæftemaskine. Endelig foretog de urologiske kirurger en delvis resektion med direkte lukning af vena cava infiltreret af tumoren under godt operativt syn og opnåede til sidst en kombineret resektion af højre nyre og højre lever. Der blev ikke observeret nogen tilsyneladende invasion af andet retroperitonealt væv med undtagelse af højre binyre. Den samlede operationstid var 8 timer og 47 minutter, og den samlede blødningsmængde var 2370 ml. Patienten kom sig uden postoperative lever- eller urinvejskomplikationer og har været fri for lokalrecidiv og de novo-metastaser i 18 måneder (figur 1(E) og 1(H)). Tyrosinkinaseinhibitorbehandling blev indledt en måned efter operationen.
2.1. Patologiske fund
Tumoren var sammensat af atypiske polygonale celler (Fuhrman grad 2) med klart cytoplasma, der hovedsageligt prolifererede i solid eller nested fashion (Figur 4(c)), og der blev også observeret papillær arkitektur i en del af tumoren. De patologiske fund var forenelige med clear cell RCC. Tumorcellerne infiltrerede direkte til nyrevenen, nyrebækkenet, højre binyrebark og leveren (figur 4(a)-4(b)). Den tilsyneladende patologiske forskel mellem det primære sted og invasionsfronten blev ikke bekræftet (figur 4). Der blev observeret nekrose i ca. 50 % af tumoren med organisering af obstruerede mellemstore kar, hvilket tyder på effekten af præoperativ behandling (Figur 4). Tilsyneladende infiltration af kræftceller til vena cava blev ikke observeret.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
3. Diskussion og konklusioner
3.1. PVE
Kinoshita et al. introducerede præoperativ portvenenembolisering for at forebygge leverinsufficiens efter hepatectomi . Det grundlæggende princip bestod i at okkludere en gren af portalstrømmen, hvilket efterfølgende førte til ipsilateral hepatisk atrofi og kompenserende kontralateral hypertrofi. Makuuchi et al. introducerede først dette koncept i rutinemæssig klinisk praksis hos patienter med kolestatisk leversygdom, kronisk hepatitis eller cirrose for at øge antallet af patienter, der er egnet til kurativ kirurgi . Sikkerheden ved PVE er blevet afklaret, og indikationen for PVE er blevet udvidet til at omfatte alle større resektioner, der kræver præoperativ manipulation for at øge levervolumenet . PVE er faktisk blevet rapporteret til at reducere risikoen for postoperativ leversvigt efter delvis hepatektomi i mange tilfælde , og de faktiske funktionelle ændringer i den tilbageværende lever synes at være større i forhold til de morfologiske volumetriske ændringer . I det aktuelle tilfælde blev PVE-proceduren udført under lokalbedøvelse. Den venstre gren af portalvenen blev punkteret med en 18G/15 cm perkutan transhepatisk cholangiodrainage (PTCD) punkturnål (CX-PTC-nål, Gadelius Medical K. K., USA) ved hjælp af ultralyd. Efter en vellykket portvenepunktur blev mikrokatheteretret (Carnelian® ER, TOKAI MEDICAL PRODUCTS, Japan) og mikroguidewire (FATHOM™-16, Boston Scientific, USA) anbragt i portvenen gennem PTC-nålens ydre plastikrør. Efter indsættelse af mikrokatheteretret i højre portåre blev der foretaget embolisering ved injektion af gelatinesvamp (Serescue®, Nihon-Kayaku Co., Japan) gel med jodiseret olie (Lipiodol®, Guerbet, Frankrig) og 2 mikrospoler. Som følge heraf steg den foreslåede leverrest fra 30 % til 43,9 % i løbet af en måned. Desuden blev en gunstig leverresterfunktion bevaret efter operationen. Så vidt vi ved, er dette tilfælde den første rapport om PVE indiceret til RCC i den engelske litteratur.
3.2. Leverhængende manøvre
Kombineret kirurgi med nefrektomi og højre lobektomi er nødvendig for tilfælde med lokalt fremskreden RCC, der har infiltreret direkte ind i højre leverlap. Konventionelt mobiliseres højre lever fuldstændigt under denne operation; denne teknik anvendes dog fortrinsvis til tilfælde, hvor levermobilisering er risikabel eller vanskelig, tilfælde som f.eks. en stor levertumor, tumor, der invaderer omgivende kar eller organer. I vores tilfælde var en stor nyretumor tæt forbundet med højre lever, det omgivende retroperitoneale væv og vena cava, og der kunne ikke opnås løfteplads på grund af begrænsning skabt af costalbuen; derfor kunne der ikke foretages konventionel mobilisering. Til den kombinerede resektion af nyre og lever valgte vi en anterior tilgang ved hjælp af en leverophængningsmanøvre (der blev anvendt en 8Fr nasogastrisk tube til ophængning af leveren), som rapporteret af Belghiti et al. Som følge heraf blev en bloc-resektion udført med succes uden alvorlige intraoperative komplikationer. Denne rapport er det fjerde tilfælde af resektion af stort RCC ved anterior tilgang ved hjælp af leverhængsmanøvre .
3.3. Indikation for cytoreduktiv nefrektomi for patienter med mRCC i TKI-æraen
Prognosen for mRCC-patienter rapporteres at være dårlig (5-års overlevelsesrater overstiger ikke 30%) på trods af forbedrede midler, herunder TKI eller immune checkpoint-hæmmere i løbet af det sidste årti . Indikation for mRCC-patienter er fortsat kontroversiel. Conti et al. rapporterede, at medianoverlevelsen blandt patienter, der havde modtaget cytoreduktiv nefrektomi, forbedredes fra 13 til 19 måneder i æraen med målrettet terapi, mens overlevelsen blandt patienter, der ikke modtog cytoreduktiv nefrektomi, steg en smule (fra 3 til 4 måneder) . En anden undersøgelse tyder på, at unge mandlige patienter med oligometastaser og god præstationsstatus kan have gavn af cytoreduktiv kirurgi . Alle undersøgelser var imidlertid retrospektive, og vi afventer resultatet af en igangværende prospektiv undersøgelse. I vores tilfælde blev primær tumor og metastaserede steder reduceret, og tumortrombus blev forkortet ved præoperativ axitinib-behandling; størrelsen af det intrahepatiske afsnit (invasionsfront) af RCC blev imidlertid forøget. Diskrepans i behandlingseffekten observeres undertiden hos patienter med mRCC. Intratumor heterogenitet i RCC er blevet rapporteret . Desuden kan mikromiljøet omkring tumorcellerne beskytte mod behandling som et såkaldt fristed for tumorcellerne. I sådanne tilfælde er kirurgisk indgreb den eneste mulighed for kræftkontrol. I vores tilfælde opretholdt postoperativ sorafenib-behandling stabil sygdom i 6 måneder efter operationen uden de novo metastaser eller lokalt recidiv.
Vi udførte med succes en bloc-resektion af højre nyre med større hepatektomi for lokalt fremskreden RCC ved at anvende præcise præoperative forberedelser som den nyeste neoadjuvante kemoterapi og effektiv PVE og sikre operative færdigheder i samarbejde med urologiske og hepatiske kirurger og radiologer. En velovervejet plan, der er udarbejdet for at sikre inddragelse af integreret præoperativ og intraoperativ ekspertise, er nødvendig for at fremme vellykkede resultater for patienter i fremskredne stadier.
Abkortninger
| PVE: | Perioperativ portåreembolisering |
| RCC: | Renalcellecarcinom |
| IVC: | Inferior vena cava |
| LVH: | Liver hanging maneuver |
| CT: | Computertomografi |
| ICGR: | Indocyanin grøn retentionshastighed. |
Samtykke
Der blev indhentet et skriftligt, informeret samtykke fra patienten til offentliggørelse af denne caserapport og ledsagende billeder.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.
Anerkendelser
Forfatterne vil gerne takke Dr. Takahiro Akioka, Nozaki Higashi Hospital, Miyazaki, Japan, for hans kliniske rådgivning.
Skriv et svar