De seksuelle konsekvenser af omskæring

Anatomiske overvejelser

Forhuden er en integreret del af penisens hudsystem og er af anatomiske forskere blevet karakteriseret som “primært erogent væv, der er nødvendigt for normal seksuel funktion”. Amputation af forhuden (forhuden) ved omskæring ændrer penisens anatomi i forhold til dens naturlige udformning på en række grundlæggende måder. Form og funktion går hånd i hånd i anatomien. De ændringer, som omskæring medfører i penisens naturlige mekaniske og sensoriske kapacitet, påvirker således uundgåeligt både mandens og hans partneres seksuelle oplevelse.

Tab af penisens overfladeareal – Forhuden er ikke bare en “hudlap”, men en dobbeltlaget fold af tæt innerveret hud og slimhinde, der har et betydeligt areal. Omskæring fjerner det, der hos den voksne bliver op til 90 cm2 (~14 in2) væv, ca. halvdelen af huden på penis.

I den slappe penis folder dette væv sig over sig selv og dækker glans i varierende grad hos hvert individ. Efterhånden som penisskaftet forlænges ved erektion, bliver forhuden foldet everts og tages op langs skaftet, samtidig med at den stadig bevarer nok slaphed til at opretholde bevægeligheden af penishudskeden. Ved omskæring efterlader det omfattende tab af penishuden imidlertid ikke tilstrækkeligt væv til at sikre en behagelig udvidelse af penis ved erektion. Dette kan resultere i stramme, smertefulde eller bøjede erektioner, rifter eller blødninger på arret eller på skafthuden eller træk af behåret hud fra pungen og kønsbenet på skaftet af den erigerede penis. Australske forskere fandt, at omskårne mænd havde kortere erigerede penisser med en gennemsnitslængde på 8 mm end intakte mænd (p<0,05), hvilket kan skyldes, at penis er bundet af overskydende hudspænding.

Ved heteroseksuelt samleje, når den intakte penis er indsat, holder vaginalvæggene penisens hud relativt stabilt, så penisens skaft kan glide ind og ud af sin egen hudskede. I modsætning hertil mangler den stramme, ubevægelige hud på den erigerede omskårne penis denne naturlige glidende bevægelse ved samleje, hvilket skaber et overskud af friktion direkte på skedevæggene og potentielt forårsager øget ubehag for begge parter. Denne dynamik gælder også for analt samleje.

Mobiliteten af den intakte penishud spiller også en faciliterende rolle i forspil, onani og intromission (indføring af penis), som alle er negativt påvirket af omskæring. En læge beskrev sidstnævnte funktion på denne måde: “Penetration hos den omskårne mand er blevet sammenlignet med at stikke foden ind i en sok, der holdes åben i toppen, mens det på den anden side hos den intakte modpart er blevet sammenlignet med at lade foden glide ind i en sok, der tidligere er blevet rullet sammen.” Flere forskere har bemærket, at omskæring medfører kompenserende ændringer i onani-teknikken. Mens den intakte mand kan lade den berøringsfølsomme forhuden glide frem og tilbage over glans for at stimulere sig selv, skal den omskårne mand anvende friktion direkte på den mindre følsomme glans og det mindre følsomme skaft af penis. Det har vist sig, at omskårne mænd, når de onanerer, betydeligt oftere har brug for kunstig smøring og stimulering til det punkt, hvor det gør ondt, for at opnå ejakulation.

Tab af nerveender – I 1950’erne bemærkede Winkelman den tætte innervation af forhuden og klassificerede forhuden som en “specifik erogen zone” sammen med andre slimhinderegioner (såsom læberne, brystvorterne og vulvaen), områder, hvor anatomien er specifikt organiseret for at “favorisere akutte fornemmelser”. I 1980’erne dokumenterede Moldwin og Valderrama “et omfattende neuronalt netværk inden for præpucialt væv”. Taylor et al. (1996) dokumenterede tætte koncentrationer af fine berøringssansende Meissners korpuskler i et bånd af rillede slimhinder, der omkranser præputialudløbet, og identificerede præputiet som “en stor og vigtig platform” for input til nervesystemet. Sorrells et al. (2007) fandt ved hjælp af berøringstestning med mikrofilamenter på 19 punkter på intakte og omskårne mænds penisser, at de mest fint berøringsfølsomme områder af penis er dem, der er fjernet ved omskæring.

De adskillige sensoriske testundersøgelser, der hævder ikke at have fundet nogen forskel mellem følsomheden hos den intakte og den omskårne penis, har betydelige metodologiske begrænsninger. Nogle testede kun glans, men undlod at teste følelsen i selve forhuden. Anatomisk set har det vist sig, at glans har primært protopatisk følsomhed (kun i stand til at føle grove, dårligt lokaliserede fornemmelser) og er den del af penis, der er mindst følsom over for lette berøringer hos både omskårne og intakte mænd. Mens det allerede er mindre sandsynligt, at sensoriske forskelle kan påvises i et område med så lav følsomhed, er det en afgørende forglemmelse at ignorere enhver sammenligning med selve forhudens følsomhed.

To undersøgelser, der rapporterede ingen forskel i følsomhed, testede ud over glans et enkelt punkt på den dorsale midterlinje af den ydre forhuden. Dette punkt er et område, som Sorrells et al. fandt, at det var mindst følsomt over for fin berøring sammenlignet med andre dele af forhuden (såsom præputialudløbet, frenulum og den indre forhuden). Ved kun at teste den mindst følsomme del af forhuden vægtes resultaterne unøjagtigt imod at finde nogen forskel mellem følsomheden af forhuden og dele af de dele af penis, der forbliver efter omskæring.

Måske overraskende er det derfor, at forfatterne af en af disse undersøgelser, Bossio et al, fandt stadig, at forhuden hos intakte mænd var mere følsom over for taktil stimulering end nogen anden del af penis (omskåret eller ej), og også at den var mere følsom over for varme end glans (begge resultater var statistisk signifikante). Imidlertid ignorerede disse forfattere deres egne resultater og rapporterede den modstridende konklusion, at neonatal omskæring har “minimale langsigtede konsekvenser for penile sensitivitet”. Denne udtalelse ignorerer endvidere det faktum, at statiske, enkeltpunktstest i et laboratorium kan være meget forskellige fra seksuel stimulering i det virkelige liv, hvor alle dele af forhuden sandsynligvis stimuleres via bevægelige, snarere end statiske, bevægelser. Bossio et al.’s undersøgelse er blevet kritiseret i detaljer andetsteds.

Anatomisk set fjerner excision af forhuden ved omskæring størstedelen af det fine berøringsområde af penisens sensoriske spektrum, en vigtig komponent i den seksuelle oplevelse. I en online-undersøgelse identificerede intakte mænd overvejende forhuden, ikke glans, som det vigtigste sted for seksuel nydelse. Cold og Taylor anfører, at “det komplekse samspil mellem den protopatiske følsomhed af den corpuscular-receptor-mangelfulde glanspenis og det corpuscular-receptor-rige rågede bånd på den mandlige forhud er nødvendigt for normal kopulationsadfærd.”

Nerveskader – Ud over det simple tab af nerveender kan der opstå flere andre former for neuronal skade ved omskæring på grund af afskæring af nerverne. Omskæringsar har vist sig at indeholde amputationsneuromer (sammenvoksninger af nervevæv som følge af unormal genvækst), som ikke overfører normale fornemmelser, men som typisk giver smerte. I dyreforsøg har ekstirpation af de ydre kønsorganer vist sig at resultere i akut retrograd degeneration af de seksuelle nerveaxoner tilbage til rygmarven.

Podnar fandt en signifikant reduceret evne til at fremkalde penilo-cavernosus-refleksen (muskelsammentrækninger i forbindelse med ejakulationsrefleksen ) hos omskårne mænd sammenlignet med intakte mænd. Måling af denne refleks anvendes i vid udstrækning til at diagnosticere underliggende neurogene lidelser i forbindelse med erektil dysfunktion. Podnar var i stand til at fremkalde refleksen hos 92 % af de intakte mænd, men kun hos 27 % af de omskårne mænd (p<0,001). En undersøgelse af Meislahn og Taylor fandt ligeledes, at strækning af penishuden hos intakte mænd (som omfatter forhuden) oftere gav anledning til erektion og sammentrækninger af den bulbo-cavernosale muskel sammenlignet med strækning af hudresterne hos omskårne mænd.

Keratinisering – Omskæring udsætter permanent glansens normalt dækkede, slimhindeoverflade for luft og friktion, hvilket får glansens til at blive unormalt udtørret og fortykket. Sorrells et al. fandt, at den i forvejen let berøringsfølsomme glans var betydeligt mindre følsom (p=0,040) hos den omskårne mand, en negativ virkning, som viste sig at øges over tid.

Summarum – De anatomiske virkninger af omskæring ændrer den mekaniske dynamik ved erektion og samleje og frembringer et unormalt og mangelfuldt sensorisk input til nervesystemet. I betragtning af dette er det svært at forestille sig, at man ikke ville finde ændringer i seksuel funktion og oplevelse. En række undersøgelser har fundet, at dette er tilfældet, og har vist statistisk signifikante beviser for en forringelse af mænds seksuelle præstationer og tilfredshed, som diskuteret i næste afsnit.

Indflydelse på seksuel præstation og tilfredshed

Bortset fra anatomiske undersøgelser og undersøgelser, der tester penile sensoriske kapaciteter som dem, der er diskuteret ovenfor, kommer yderligere beviser på forhudens seksuelle funktionalitet fra andre typer undersøgelser. Det drejer sig bl.a. om undersøgelser af voksne mænd før og efter omskæring; undersøgelser, der sammenligner omskårne og intakte befolkninger; undersøgelser af skader ved omskæring rapporteret af omskårne mænd; undersøgelser af kvinders seksuelle oplevelser med omskårne kontra intakte partnere; undersøgelser af virkningerne på smøring og intromission; og samlinger af personlige rapporter fra mænd, der ikke-kirurgisk har restaureret deres forhuder, hvorved de har genvundet glansens dækning og penishudets bevægelighed.

For og efter undersøgelser af omskæring af voksne – Undersøgelser af seksuelle resultater før og efter omskæring af voksne er underlagt flere metodologiske begrænsninger, der kan forvrænge resultaterne i retning af en undervurdering af skaderne.

For det første er mænd, der vælger at blive omskåret som voksne, allerede disponeret til at betragte resultatet som positivt, enten fordi de har et fysisk problem, som omskæring løser, eller fordi de søger omskæring ud fra en allerede eksisterende præference. Den begrænsede varighed af opfølgningen af før- og efterundersøgelser er en anden potentiel kilde til undervurdering af skaderne. Hvis omskæring har en desensibiliserende virkning på glans (enten på grund af keratinisering eller en anden proces), og den desensibiliserende virkning er progressiv med alderen, er de 24 måneder eller mindre af den typiske opfølgningstid måske ikke nok til at påvise en forskel. Af sidstnævnte grund kan undersøgelser, der ikke finder nogen forskel i penisfølsomhed efter omskæring af voksne, ikke på passende vis ekstrapoleres til personer, der er omskåret som spædbørn, hvor der er en meget længere periode før seksuel debut, end der nogensinde undersøges hos voksne.

Trods disse indbyggede skævheder fandt en koreansk undersøgelse, at en mand var dobbelt så tilbøjelig til at rapportere nedsat snarere end forbedret seksualitet efter omskæring af voksne. Samlet set har man fundet en forværring af sexlivet i omkring en tredjedel af de rapporterede tilfælde af omskæring af voksne.

Undersøgelser af mænds seksuelle præstationer og tilfredshed før og efter omskæring af voksne afslører en række mulige negative virkninger. Der er efter omskæring af voksne fundet statistisk signifikante stigninger efter omskæring af voksne i problemer med erektion, forlænget tid til ejakulation, penisfornemmelse, vanskelig intromission og onani-lethed og -glæde.

To før- og efterundersøgelser, der blev gennemført i forbindelse med de afrikanske HIV-forsøg, hævder ikke at have fundet nogen forskel i seksuel tilfredshed og præstation. Selv om disse undersøgelser i første omgang er mistænkelige på grund af de usandsynligt lave satser for seksuel dysfunktion, der blev fundet både før og efter omskæring (langt lavere end undersøgelser udført uden for Afrika ), er de ikke desto mindre blevet tildelt særlig opmærksomhed og troværdighed, formentlig på grund af deres randomiserede kontrollerede design. RCT’er er imidlertid ikke immune over for forskellige kilder til skævhed, for eksempel:

  • Et stærkt undersøgelsesdesign eliminerer ikke behovet for spørgeskemaer af høj kvalitet. I en af disse undersøgelser var undersøgelsesspørgsmålene så dårligt udformet, at de ikke kunne have påvist en forskel i seksuelle resultater, selv om der var en forskel.
  • Undersøgelserne blev udført af de samme forskere, som ledede de hiv-forsøg, som forsøgspersonerne allerede havde deltaget i, dvs. de var ikke upartiske, uafhængige undersøgere og var heller ikke blinde for forsøgspersonernes omskæringsstatus.
  • Personerne selv kan have haft en tendens til socialt ønskværdige svar, dvs. tendensen til at give svar, der får en til at se godt ud i forhold til sociale normer og forventninger, især ved selvrapportering af kønsdata i personlige interviews.
  • Drop-out raterne var signifikante for HIV-forsøgspopulationerne, hvilket kunne have påvirket resultaterne, hvis mænd, der oplevede seksuelle problemer efter omskæring eller var tilbageholdende med at rapportere dem, var uforholdsmæssigt til stede i drop-out gruppen.

Store europæiske undersøgelser – To store undersøgelser sammenlignede for nylig seksuelle resultater for omskårne versus intakte mænd. Frisch et al. fandt, at omskårne mænd i Danmark var mere tilbøjelige til at rapportere hyppige orgasmeproblemer end intakte mænd. I en undersøgelse fra Belgien fandt Bronselaer et al., at omskårne mænd rapporterede om mindre seksuel nydelse og lavere orgasmeintensitet ved glans sammenlignet med intakte mænd, at det krævede større anstrengelser at opnå orgasme, og at en højere procentdel oplevede usædvanlige penisfornemmelser (såsom brændende, prikkende, kløende, prikkende, prikkende, følelsesløshed eller smerte).

Præmatur ejakulation (PE) – En undersøgelse af mænd omskåret som voksne i Storbritannien om deres seksuelle funktion før og efter omskæring fandt ingen forskel i for tidlig ejakulation generelt, men det var næsten tre gange så sandsynligt, at forsøgspersonerne rapporterede forværring af PE efter omskæring end forbedring. En undersøgelse, der undersøgte korrelater til for tidlig sædafgang, viste, at det at være blevet omskåret var signifikant forbundet med PE blandt malaysiske mænd (OR=4,881). Andre PE-undersøgelser har imidlertid ikke vist denne sammenhæng, men rapporterer i stedet om reducerede satser for PE og længere tid til ejakulation efter omskæring af voksne.

Effekt på mænds seksuelle adfærd

Sammenfattende store undersøgelser peger på adfærdsforskelle mellem omskårne og intakte mænd. Laumann et al. fandt blandt omskårne amerikanske mænd et “mere udbygget sæt af seksuelle praksisser”, herunder hyppigere onani og en større præference for oralsex. Den britiske National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles rapporterede, at omskårne mænd var mere tilbøjelige til at rapportere homoseksuelle partnere og partnere fra udlandet. Frisch et al. fandt, at det var mere sandsynligt, at omskårne mænd havde haft ti eller flere seksuelle partnere sammenlignet med intakte mænd. Flere undersøgelser har vist, at omskårne mænd anvender betydeligt færre kondomer.

Effekt på partnere til omskårne mænd

Omskæring påvirker ikke kun mandens egen seksuelle oplevelse, men har også mærkbare virkninger på hans seksuelle partneres oplevelse.

Omskæring har vist sig at øge den vaginale tørhed under samleje betydeligt (Cortés-González, p=0,004). Som beskrevet ovenfor forbliver penisens hudskede i den intakte penis, når den først er indsat, relativt stabilt, da den holdes på plads af friktionen med vaginalvæggene, mens skaftet glider ind og ud af sin egen hudskede. Ved udstrækningen samler forhuden sig i en manchet omkring glans, der fungerer som en dæmning for at tilbageholde den naturlige smøring, efterfulgt af en omfordeling af smørelse ved indadgående strækning. I den omskårne penis uden forhudens manchet fungerer den blottede koronalkant som en envejsventil, der trækker smørelse ud af skeden, mens den stramme skafthud transporterer fugt ud af kroppen ved hvert udstrøg, hvor den gentagne gange udsættes for lufttørring. En gruppe forskere anbefaler, at “det er bydende nødvendigt, at fremtidige undersøgelser af kvindelige ophidselsesforstyrrelser rapporterer og kontrollerer de mandlige seksualpartneres omskæringsstatus” og foreslår, at “kvindelige ophidselsesforstyrrelser” kan være en normal reaktion på sex med en omskåret partner.

Tabet af forhudens glidende virkning kan føre til vanskeligheder med intromission med en øget mængde kraft, der kræves for at trænge ind. Tabet af den glidende virkning kan også føre til større ubehag ved samleje på grund af påføring af friktion direkte på vaginalvæggene. Ubehag som følge af friktion kan forværres af tab af naturlig smøring eller tilstedeværelsen af pung- eller kønsbehåring, der trækkes ind på skaftet af en for stram erektion. Disse faktorer kan have en særlig betydelig indvirkning på kvinders komfort i overgangsalderen, hvor reduceret naturlig smøring og vævsatrofi almindeligvis resulterer i dyspareunia (smertefuldt samleje).

O’Hara et al. undersøgte kvinder med seksuel erfaring med både omskårne og intakte partnere. Selv om denne undersøgelse kan have visse begrænsninger på grund af udvælgelsesbias (da deltagerne til dels blev rekrutteret gennem et nyhedsbrev mod omskæring), var deltagernes svar ikke forskellige alt efter rekrutteringskilden. Deltagerne rapporterede generelt, med omskårne partnere sammenlignet med intakte, en nedsat evne til at opleve orgasme ved vaginalt samleje, nedsat oplevelse af multiple orgasmer, nedsat nydelse af længerevarende samleje og en nedsat følelse af intimitet med partneren. Selv kvinder, der udtrykte en præference for omskårne partnere, rapporterede hyppigere oplevelse af ubehag og progressivt faldende vaginal smøring ved samleje.

Undersøgelsen fandt også en forskel i mekanikken ved samleje med omskårne partnere i forhold til intakte partnere. Deltagerne rapporterede, at omskårne mænd “har en tendens til at støde hårdere og dybere og bruge længere stræk”, mens intakte mænd “har en tendens til at støde mere blidt, at have kortere stræk og har en tendens til at være mere i kontakt med skamlæben og klitoris”. Denne dynamik afspejler den selvstimulerende virkning af den let berøringsfølsomme forhuden, som ikke behøver at bevæge sig særlig langt frem og tilbage for at skabe behagelige fornemmelser. Den tættere kontakt med det kvindelige skamområde kan forklare forbindelsen med større lethed til orgasme for kvinder under samleje med intakte partnere.

O’Haras kvalitative resultater er blevet bekræftet af efterfølgende undersøgelser. Den store undersøgelse af virkningerne af omskæring på seksuel funktion i Danmark af Frisch et al. fandt, at omskæring var signifikant forbundet med en række hyppige seksuelle vanskeligheder hos kvinder, især orgasmevanskeligheder, dyspareunia (OR=8,45) og “ufuldstændig opfyldelse af seksuelle behov”. En undersøgelse af græske mænd, der blev omskåret som voksne, viste, at 46 % af deltagerne rapporterede om et forværret sexliv for deres kvindelige partner sammenlignet med 33 %, der rapporterede om en forbedring for deres partner. Bossio et al. fandt i en undersøgelse af canadiske og amerikanske kvinder, at kvinder med en nuværende intakt partner rapporterede højere grad af seksuel tilfredshed end kvinder med en nuværende omskåret partner, uafhængigt af, om de rapporterede en præference for den omskårne penis til udvalgte seksuelle handlinger. På den anden side hævdes det i en undersøgelse baseret på de afrikanske HIV-RCT’er, at der var samme eller højere grad af seksuel tilfredshed blandt kvindelige partnere efter ægtefællens omskæring, men her findes nogle af de samme metodologiske begrænsninger som i undersøgelsen af seksuel tilfredshed i den samme population af omskårne mænd, der er omtalt ovenfor.

Studier, der hævder at vise en præference hos kvinder for den ene eller den anden omskæringsstatus, har rapporteret forskellige resultater, og resultaterne synes at være relateret til allerede eksisterende erfaringer med og overbevisninger om den omskårne eller intakte penis.

Få undersøgelser har undersøgt virkningerne af omskæring på partnere til homoseksuelle mænd. I en australsk undersøgelse rapporterede homoseksuelle mænd oftere en progressiv nedgang i glansens følsomhed hos deres omskårne partnere, og de rapporterede, at deres omskårne partnere var mindre tilbøjelige til at bede respondenterne om at være blidere ved deres penis under sex. I en undersøgelse af amerikanske og canadiske befolkninger foretrak homoseksuelle mænd en intakt partner til alle seksuelle aktiviteter og havde mere positive overbevisninger om den intakte penis end kvinder i denne befolkning.

Summary

Det er ubestrideligt, at omskæring eliminerer fra en mands seksuelle oplevelse enhver fornemmelse i selve forhuden samt enhver seksuel funktion, der involverer manipulation af forhuden, såsom under forspil eller onani. At sådanne fornøjelige aktiviteter kan have en betydelig subjektiv værdi for genital intakte mænd og deres partnere er også ukontroversielt. Derfor er det ifølge en kommentator at sige, at omskæring har ringe eller ingen effekt på den seksuelle oplevelse, at antage “en ekstremt snæver opfattelse af dette begreb”.”

Den påstand, at omskæring forårsager mangler i seksuel følelse og funktion, understøttes af det faktum, at flere produkter er blevet udviklet specielt til omskårne mænd for at hjælpe med at overvinde problemer med penisens følelse og funktion); af forbindelsen mellem omskæring og behovet for kunstig smøring og erektil dysfunktion medicin; og af det faktum, at mange omskårne mænd har søgt efter teknikker til genoprettelse af forhuden.

Videnskabelige beviser peger på talrige skadelige virkninger af omskæring på de sensoriske og mekaniske dimensioner af seksualiteten, både for manden og for hans seksuelle partnere. Derfor har en række forfattere konkluderet, at et fuldt informeret samtykke til omskæring skal omfatte oplysning om de potentielt skadelige virkninger på den seksuelle tilfredsstillelse og ydeevne. Seksualitetens meget personlige og subjektive karakter taler i endnu højere grad imod, at der foretages irreversible ændringer af børns kønsorganer, før de er i en alder, hvor de er i stand til at vurdere deres egne præferencer og træffe deres egne modne beslutninger.