Se de seneste artikler

Abstract

En 34-årig kvindelig ph.d.-studerende med en 4-årig historie af vedvarende højre ensidige nakkesmerter, scapulære smerter og intermitterende suboccipital hovedpine med gentagne besøg på skadestuen blev henvist til fysioterapi med henblik på behandling. Efter en klinisk undersøgelse klassificerede fysioterapeuten patienten med nakkesmerter med bevægeevner og bevægelseskoordinationsforstyrrelser. Gennemgang af almindelige laterale cervikale røntgenbilleder viste nedsat cervikal lordose og kyphotisk knæk ved C4-5 og C5-6. Der blev udført siddende dorsoventral mobilisering ved C4-6, hvilket resulterede i forbedrede smerte-, bevægelses- og invaliditetsklager. Gentagne røntgenbilleder viste genoprettelse af cervikal lordose.

Nøgleord

cervikalgia, manuel terapi, segmental kyfose, radiografi

Introduktion

Den cervikale rygsøjle har en normal lordotisk kurve fra C1 til C7, som er blevet teoretiseret til at hjælpe med dens biomekaniske funktion, herunder vægtfordeling, strukturel støtte, energieffektivitet og stødabsorption. Derfor kan tab af cervikal lordose bidrage til patologi. Tab af cervikal lordose kan observeres i hele halshvirvelsøjlen, hvilket betegnes hypolordose eller cervikal kyfose, eller det kan observeres på et eller flere rygmarvsniveauer, hvilket betegnes segmentel kyfose eller kyphotisk knæk . Tab af cervikal lordose kan være medfødt, postural, iatrogen, forbundet med degeneration af rygsøjlen eller efter en traumatisk hændelse. Symptomatisk behandling kan omfatte muskelafslappende midler, orale NSAID’er, smertebehandling, kirurgi, postural uddannelse, mobilisering af rygsøjlen og/eller motion. Fysioterapeuter anvender manuel terapi til at reducere nakkesmerter og invaliditet. Formålet med denne caserapport var at undersøge de umiddelbare virkninger af lokal dorsoventral spinal mobilisering på resultaterne og forbedret cervikal lordose ved hjælp af stående neutral plain lateral radiografi hos en patient med en 4-årig historie af højresidige cervikale og mediale scapulære smerter.

Sagsbeskrivelse

Patienten, en 34-årig kvindelig ph.d.-studerende, havde en 4-årig historie af vedvarende højre unilaterale nakkesmerter og intermitterende suboccipitale hovedpine. Den første smerte opstod under amning 10 uger efter fødslen, hvilket resulterede i ekstreme smerter, muskelspasmer og tab af cervikal bevægelighed. Den medicinske behandling omfattede: et besøg på skadestuen, smertestillende medicin og muskelafslappende midler; hun var sengeliggende i 1 uge. Den ordinerede fysioterapi hver uge i 6 uger resulterede i minimale ændringer. I løbet af de næste 4 år omfattede interventioner gentagen fysioterapi, kiropraktik, akupunktur, massage og smertebehandlingsinjektioner uden vedvarende forbedringer.

Da hun blev optaget på en videregående uddannelse, søgte hun igen lægelig behandling, fordi hun var bekymret for at klare skolens strenghed med vedvarende smerter. Ved den indledende evaluering beskrev hun symptomerne som en konstant, intens stramhed og trækkende smerte i musklerne i nakken og den mediale skulderbladsmuskulatur, vurderet til 3/10 på den visuelle analogskala (VAS); hun oplevede også skarpe smerter i forbindelse med cervikale bevægelser i højre rotation>flexion>ekstension i end range. Hun rapporterede om forstyrret søvn og akutte udbrud af symptomer, der opstod mindst en gang om måneden og varede 48 timer.

Klinisk undersøgelse

Begrænsninger i accessoriske bevægelser af cervikale og thorakale rygsøjleled, dårlig cervikal motorisk kontrol, cervikal muskeludholdenhed og en Neck Disability Index Score (NDI) på 34 % ud af 100 %, hvor 100 % angiver total invaliditet, blev observeret . Den kliniske undersøgelse gav følgende klinisk signifikante fund (tabel 1).

Tabel 1. Signifikante fund fra den kliniske undersøgelse

Differentialdiagnose og billeddannelse

Efter den kliniske undersøgelse og gennemgang af diagnostisk billeddannelse blev det fastslået, at patienten udviste karakteristika for et lokalt cervikalt syndrom . Lokalt cervikalt syndrom er en helbredstilstand, som er mere udbredt hos kvinder i alderen 30-45 år. Ætiologien er forbundet med en lokal diskusprotrusion på det symptomatiske niveau. Symptomerne kan være af akut eller gradvis karakter og er ofte forbundet med en historie af akut torticollis. Symptomerne beskrives som unilaterale nakkesmerter samt smerter over den øvre trapezius, den mediale scapularregion, kraniefoden og eventuelt vage udstrålende smerter i den bageste del af armen. Symptomerne forværres ved langvarige stillinger samt smerter om natten som følge af sovestilling. Symptomerne viser sig ofte som en vedvarende tilbagevendende cyklus. Klinisk set præsenterer patienterne sig med tab af cervikal bevægelse med et ikke-capsulært mønster, og ved akut præsentation observeres de største smerter ved bevægelser i sagittalplanet, mens mønsteret kan ændre sig ved tilbagevendende hændelser. Radiografisk billeddannelse vil vise tegn på tab af cervikal lordose og kyphotisk knæk i et eller flere segmenter.

I dette patienttilfælde blev patienten yderligere klassificeret ved hjælp af den funktionsnedsættelsesbaserede kategori af nakkesmerter med følgende funktionsnedsættelser i kroppen, herunder nakkesmerter med mobilitetsunderskud og bevægelseskoordinationsnedsættelser, som observeret ved det klinisk signifikante tab af cervikal bevægelighed og nedsat udholdenhed af dybe nakkebøjere og nedsat følelse af ledposition. I henhold til NDI-score blev patienten klassificeret som moderat handicappet . Patientens røntgenbilleder viste nedsat cervikal lordose uden vertebral subluxation eller listese ved fleksion eller ekstension (Figur 1). En MRI af den cervikale rygsøjle viste cervikal spondylose med en let højre paracentral C5-6 og venstre C6-7 diskusherniation.

Figur 1. Lateralt røntgenbillede, der viser tegn på nedsat cervikal lordose før fysioterapeutisk intervention

Intervention

Fysioterapi blev anbefalet ugentligt, og hver session fokuserede på at forbedre den lokale segmentale ledaccessoriske bevægelse af den cervikale og thorakale rygsøjle samt motorisk kontrol og udholdenhed af de dybe nakkebøjere. Gentagne laterale røntgenbilleder en måned senere (figur 2) viste forbedret generel cervikal lordose med nye tegn på en lokal segmental kyfose eller kyphotisk knæk ved C4-5 og C5-6. På baggrund af disse fund foreslog fysioterapeuten at tilføje grad IV siddende dorsoventrale rygmarvsmobiliseringer udført ved C4/5 og C5/6 i løbet af en enkelt behandlingssession.

Figur 2. Gentaget lateral almindelig røntgenbillede 1 måned efter fysioterapeutisk intervention. Fortsat tegn på et kyphotisk knæk ved C4-C5 og C5-6

Under teknikken er patienten siddende, og behandleren står ved siden af patienten. Den ulnare side af behandlerens kraniale hånd placeres over den kraniale hvirvel i det diskussegment, der skal behandles, mens den caudale hånds webrum placeres over den caudale hvirvel. Mens behandleren stabiliserer den caudale hvirvel, giver den kraniale hånd en aksial trækkraft (Figur 3). Mens trækkraften opretholdes, strækker behandleren den cervikale rygsøjle ned til det rygmarvsniveau, der behandles (Figur 4). Til sidst foretager behandleren en horisontal mobilisering af den caudale ryghvirvel i en dorsal til ventral retning og fastholder denne position i 10-40 sekunder (Figur 5). Ved afslutningen vendes teknikken om, og patienten vurderes for ændringer i symptomer og bevægelsesomfang. Teknikken gentages efter behov .

Figur 3. Dorsoventral spinal mobilisering, trin 1

I dette patienttilfælde blev dorsoventral mobilisering anvendt i 40 sekunder og gentaget 4 gange på hvert segment under den indledende anvendelse og fulgt op med radiografisk undersøgelse. Mobiliseringsteknikken blev gentaget efter behov under de efterfølgende sessioner. Patienten blev fulgt månedligt i seks måneder og fik motoriske kontroløvelsesprogressioner og instruktion i hjemmet. Patienten udviste fortsat vedvarende forbedringer uden yderligere medicinsk behandling.

Resultater

Efter den dorsoventrale spinal mobiliseringsteknik blev smerter lindret ved siddende cervikal segmental sidebøjningstest ved C4/5 og C5/6 og smertefri cervikal ekstension øgedes. Røntgenbillederne blev gentaget umiddelbart efter den spinal mobiliseringsteknik, og der blev observeret et fald i det kyphotiske knæk (Figur 6). Patienten rapporterede også om uafbrudt søvn i tre dage efter interventionen. Opfølgning efter 2 år udviste også vedvarende forbedringer med en rapporteret NDI på 4 %, hvilket repræsenterer ingen funktionsnedsættelse .

Figur 4. Dorsoventral rygmarvsmobilisering, trin 2

Figur 5. Dorsoventral rygmarvsmobilisering, trin 3

Figur 6. Laterale røntgenbilleder gentaget umiddelbart efter dorsoventral spinal mobilisering til C4-6 viser tegn på forbedret lokal cervikal lordose

Diskussion

Dette er den første undersøgelse, der rapporterer den øjeblikkelige og vedvarende reduktion af et cervikalt kyphotisk knæk og forbedringer i smerte og funktion efter anvendelse af en grad IV dorsoventral mobilisering af C6 på C5 og C5 på C4 hos en patient med alvorlige tilbagevendende cervikale og scapulære symptomer. Nogle investigatorer har observeret ændringer i sagittal spinal justering, der har en negativ indvirkning på den spinal kinematik, hvilket potentielt kan føre til accelereret spinal degeneration . Andre har imidlertid konkluderet, at smerte og invaliditet ikke altid er forbundet med disse observerede ændringer . Forfatterne til denne case report foreslår, at almindelig lateral radiografi understøtter den kliniske ræsonnementsproces og den foreslåede intervention, når den kombineres med positive kliniske undersøgelsesresultater. I dette patienttilfælde var vi ikke kun i stand til at se en objektiv ændring i sagittal spinal justering over en periode på en måned, men også en ændring i segmental kyfose efter en enkelt session, enkelt intervention. Brugen af lateral radiografi hjalp også klinikeren med at definere det specifikke spinalniveau for intervention.

Ozer et al, observerede tilstedeværelsen af en cervikal kyphotisk deformitet hos patienter med cervikal spondylose. De foreslog, at det resulterende kollaps af diskusrummet bidrager til vertebral subluxation ved den tilsvarende hvirvel og ofte det tilstødende kraniesegment, hvilket resulterer i den observerede segmentale kyfose . På baggrund af denne kliniske præsentation foreslog Ozer et al. bedre patientresultater, hvis der foretages kirurgiske indgreb på både den tilsvarende ryghvirvel og det tilstødende kraniesegment . I dette patienttilfælde var vi i stand til at anvende et mindre invasivt middel til at korrigere den spinal justering og eliminere smerter og handicap.

Den specifikke anvendelse af spinal mobilisering til at behandle cervikal kyfose hos patienter med akutte nakkesmerter ved hjælp af en dorsoventral spinal mobilisering blev først foreslået af Dr. F. L. Jenkner . Dorsoventral spinal mobilisering er en behandlingsteknik, der foreslås til patienter med smerter og patologi af diskogen oprindelse, som udviser tegn på en lokal segmental kyfose eller “kyphotisk knæk” på det symptomatiske spinalniveau som set på almindelig lateral radiografi . Dr. Jenkner rapporterede om en historie med behandling af over 5.000 patienter med akutte nakkesmerter med hovedpine-symptomer af mindre end 2 måneders varighed . Han observerede, at to tredjedele af befolkningen havde tegn på fejlstilling ved to tilsvarende ryghvirvler, mens den resterende tredjedel af patienterne havde nedsat mellemrum mellem ryghvirvlerne. Han rapporterede, at 82% af hans patienter, der blev behandlet med “manuel repositionering”, resulterede i en symptomafhjælpning og en genoprettelse af normal rygsøjleligning efter tre sessioner . På trods af Dr. Jenkners forslag om at anvende dorsoventral spinal mobilisering til en patient med akutte nakkesmerter var forfatterne i stand til at vise et positivt resultat hos en patient med vedvarende nakkesmerter over fire år.

Konklusion

Dette er den første rapport om anvendelse af siddende segmental dorsoventral spinal mobilisering til en patient med vedvarende nakkesmerter, hvilket resulterede i øjeblikkelig reversering af et cervikalt kyphotisk knæk som valideret af almindelig lateral radiografi, nedsat smerte, forbedret cervikal bevægelighed og forbedret søvntolerance.

1. Jenkner FL (1994) An old remedy newly evaluated: the cervical syndrome. Wien Med Wochenschr 144: 102.
2. Ozer E, Yücesoy K, Yurtsever C, Seçil M (2007) Kyfose et niveau over cervikal diskus sygdom: er kyfosen årsag eller virkning? J Spinal Disord Tech 20: 14-19.
3. Vernon H, Mior S (1991) The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther 14: 409.
4. Sizer PSJ, Phelps V, Brismée JM (2001) Differential diagnosis of local cervical syndrome versus cervical brachial syndrome. Pain Pract 1: 21.
5. Jenkner FL (1982) editor. Das Cervikalsyndrom: Manuelle und elektrische Therapie. Wien: Springer Verlag.
6. Takeshima T, Omokawa S, Takaoka T, Araki M, Ueda Y, et al. (2002) Sagittal alignment of cervical flexion and extension: lateral radiografisk analyse. Spine (Phila Pa 1976) 27: 348.
7. Miyazaki M, Hymanson HJ, Morishita Y, He W, Zhang H, et al. (2008) Kinematisk analyse af forholdet mellem sagittal alignment og diskusdegeneration i den cervikale rygsøjle. Spine (Phila Pa 1976) 33: 870.
8. Grob D, Frauenfelder H, Mannion AF (2007) The association between cervical spine curvature and neck pain. Eur Spine J 16: 669-678.
9. Gay RE (1993) Den cervikale rygsøjles krumning: Variationer og betydning. J Manipulative Physiol Ther 16: 591-594.
10. Lindgren KA, Leino E, Manninen H (1992) Cervikal rotation lateral flexionstest ved brachialgia. Arch Phys Med Rehabil 73: 735-737.
11. Lindgren KA, Leino E, Hakola M, Hamberg J (1990) Cervical spine rotation and lateral flexion combined motion in the examination of the thoracic outlet. Arch Phys Med Rehabil 71: 343.
12. Hall T, Briffa K, Hopper D (2010) The influence of lower cervical joint pain on range of motion and interpretation of the flexion rotation test. J Man Manip Ther 18: 126.
13. Hall TM, Robinson KW, Akasaka K (2008) Intertester Reliability and Diagnostic Validity of the Cervical Flexion-Rotation Test. J Manipulative Physiol Ther 31: 293.
14. Manning DM, Dedrick GS, Sizer PS, Brismee JM (2012) Reliability of a seated three dimensional passive intervertebral motion test for mobility, end-feel, and pain provocation in patients with cervicalgia. J Man Manip Ther 20: 135.
15. Domenech MA, Sizer PS, Dedrick GS, McGalliard MK, Brismee JM (2011) The deep neck flexor endurance test: normative data scores in healthy adults. PM R 3: 105-110.
16. Harris KD, Heer DM, Roy TC, Santos DM, Santos DM, Whitman JM, et al. (2005) Reliability of a measurement of neck flexor muscle endurance. Phys Ther 85: 1349-1355.
17. Revel M, Andre-Deshays C, Minguet M (1991) Cervicocefalisk kinæstetisk følsomhed hos patienter med cervikale smerter. Arch Phys Med Rehabil 72: 288.