Unionens oberst Thomas Reynolds lå i en hospitalsseng efter slaget ved Peachtree Creek i Georgia i juli 1864. Samlet omkring ham diskuterede kirurgerne muligheden for at amputere hans sårede ben. Den irskfødte Reynolds, der håbede at påvirke debatten i retning af en konservativ beslutning, påpegede, at hans ben ikke var et hvilket som helst gammelt ben, men et “importeret ben”. Uanset om denne uomtvistelige påstand påvirkede lægerne eller ej, fik Reynolds alligevel lov til at beholde sin krop intakt. Sammenlignet med de mange mænd, der døde, fordi lemmer burde have været fjernet, men ikke blev det, var Reynolds heldig: han overlevede. “Jeg tøver ikke med at sige, at langt flere liv gik tabt ved at nægte at amputere end ved amputation,” skrev William Williams Keen, en medicinstuderende med den militære status af en West Point-kadet. Som mange af borgerkrigens læger lærte Keen sit fag på jobbet, under ekstrem tvang, da borgerkrigsslagene kastede tusindvis af sårede mænd af sig. Efter at have behandlet tilskadekomne fra slaget ved Antietam i Maryland i september 1862 tog Keen på arbejde i Philadelphia på Turner’s Lane Hospital, et sted, der er berømt for at have gjort opdagelser om nerveskader. Senere blev han professor i kirurgi ved byens Jefferson Medical College og en leder inden for amerikansk kirurgi.

I sine Reminiscences (1905) kommenterede han den vedholdende praksis med at bebrejde borgerkrigskirurger for at udføre unødvendige amputationer. Mange andre kirurger fra borgerkrigen gjorde opmærksom på det samme: Amputationer reddede liv, og manglende udførelse af nødvendige amputeringer resulterede undertiden i dødelige infektioner Billedet af, at kirurgi under borgerkrigen bestod af amputeringer, amputeringer og flere amputeringer, hvoraf mange blev udført unødvendigt, udviklede sig tidligt i krigen. Soldaternes breve og aviserne i hjembyerne var fyldt med sådanne beskyldninger, og denne opfattelse blev fastholdt. Det er sandt, at der blev foretaget mere end 30.000 amputationer på unionssoldater og sandsynligvis et tilsvarende antal på konfødererede soldater, men de fleste var nødvendige. Britiske og amerikanske civile kirurger, der besøgte slagmarkens hospitaler som observatører og nedfældede deres meninger på papiret, var enige med Keen i, at borgerkrigskirurger ofte var for tøvende med at amputere. Disse eksperter mente, at der blev foretaget for få amputationer, og at beskyldningerne om, at kirurger var for hurtige til at amputere, fik dem til at tvivle på sig selv, ofte med urette.

Indførelsen af anæstesi i oktober 1846 gav kirurgerne mulighed for at operere mere bevidst. Men fordi infektion næsten altid fulgte efter, blev der kun foretaget meget få operationer. Så kom borgerkrigen og behovet for et forbløffende stort antal operationer, der skulle udføres af læger uden nogen tidligere kirurgisk erfaring. Statistikker for Massachusetts General Hospital, et af datidens førende hospitaler, illustrerer kirurgiens tilstand i første halvdel af det 19. århundrede. Mellem 1836 og 1846 blev der årligt udført i alt 39 kirurgiske indgreb på dette hospital. I de første 10 år efter indførelsen af anæstesi, fra 1847 til 1857, var det årlige gennemsnit 189 operationer, hvoraf ca. 60 % var amputationer. Det var sjældent, at man åbnede maven eller brystet. Omkring to årtier efter borgerkrigen steg omfanget af kirurgi på civile hospitaler enormt med indførelsen af antiseptiske og senere aseptiske teknikker. Mellem 1894 og 1904 blev der f.eks. i gennemsnit 2.427 indgreb foretaget årligt på Massachusetts General Hospital og i 1914 mere end 4.000.

Mange af borgerkrigskirurgerne oplevede denne udvikling og beklagede længe efter krigen deres egen manglende forberedelse på vanskelighederne ved at behandle et stort antal hårdt sårede mænd. “Mange af vores kirurger havde aldrig set indersiden af maven på en levende person …”, skrev en læge og tilføjede: “Mange af borgerkrigens kirurger havde aldrig været vidne til en større amputation, da de kom til deres regimenter; meget få af dem havde behandlet skudsår”. På trods af den manglende forberedelse behandlede Unionens kirurger mere end 400.000 sårede mænd – ca. 245.000 af dem for skud- eller artillerisår – og foretog mindst 40.000 operationer. Mindre fuldstændige optegnelser fra Konføderationen viser, at færre kirurger behandlede et tilsvarende antal patienter. Som man kunne forvente, voksede antallet af kirurger eksponentielt, efterhånden som krigen rasede. Da krigen begyndte, var der 113 kirurger i den amerikanske hær, hvoraf 24 sluttede sig til den konfødererede hær, og 3 blev afskediget på grund af illoyalitet. Ved krigens afslutning havde mere end 12.000 kirurger tjent i Unionens hær og ca. 3.200 i den konfødererede.

I løbet af krigen blev der iværksat formelle og uformelle kirurgiske uddannelsesprogrammer for nyindkaldte kirurger, og der blev givet særlige kurser i behandling af skudsår. Kirurger på begge sider udviklede hurtigt færdigheder og viden, der forbedrede behandlingen af sår, og de udtænkte mange nye kirurgiske procedurer i desperate forsøg på at redde liv. Fortjente hærens kirurger så meget kritik? I begyndelsen af krigen og især under begge slagene ved Manassas og halvøkampagnen i 1861 og 1862 var behandlingen af de sårede kaotisk, og kritikken af kirurgerne var berettiget. Det regulære hærpersonale i alle afdelinger forventede en kort krig, der blev udkæmpet af professionelle, og forsøgte at følge de regler, der var skabt til den 15.000 mand store førkrigshær, der var spredt her og der på små grænseposter. Men borgerkrigen involverede store frivillige styrker, der kæmpede store slag og havde et enormt antal tab. Systemet fra før krigen blev overvældet. Hospitaler blev organiseret på regimentsniveau, og transporten af sårede blev improviseret. Såret mænd gik nogle gange i dagevis uden nogen pleje. Kirurgerne opererede isoleret, uden hjælp eller tilsyn. Mens avisartikler og soldaterbreve beskrev den dårlige situation for enhver, der kunne læse, arbejdede en ny medicinsk direktør for Army of the Potomac, Dr. Jonathan Letterman, på at forbedre den medicinske behandling. Han havde en bemærkelsesværdig succes, men forbedringerne blev stort set ikke rapporteret. Så den offentlige kritik fortsatte med at hæmme kirurgerne og forhindrede dem i at træffe de bedste beslutninger. Og som Keen bemærkede, kan dette have kostet liv. En af de mange observatører, der var enig med Keen, var William M. Caniff, professor i kirurgi ved University of Victoria College i Toronto. Han var på besøg hos Unionens hær efter slaget ved Fredericksburg i vinteren 1862-1863 og skrev, at amerikanske kirurger var for tøvende med at foretage amputationer. I et langt essay, der blev offentliggjort i det britiske lægetidsskrift Lancet den 28. februar 1863, bemærkede Caniff: “Selv om jeg er en stærk fortaler for konservativ kirurgi …, blev jeg overbevist om, at man i felten ikke så ofte tyede til amputation, som man burde; at mens operationen i nogle få tilfælde blev udført unødvendigt, blev den i mange tilfælde udeladt, når den gav den eneste chance for helbredelse”. Mens kritikken fortsatte, fortsatte de medicinske forhold med at blive forbedret. Evakuering og transport af sårede blev bedre, og det samme gjorde oprettelsen og forvaltningen af hospitaler. Og procentdelen af de sårede, der døde efter behandlingen, faldt drastisk. Efter Antietam døde f.eks. 22 procent af de 8.112 sårede, der blev behandlet på hospitaler; men efter slaget ved Gettysburg et år senere døde kun 9 procent af 10.569 af de sårede. På trods heraf bemærkede en lederskribent i Cincinnati Lancet and Observer i september 1863, at “Vores læsere vil ikke undgå at have bemærket, at alle med forbindelse til hæren er blevet takket, undtagen kirurgerne…. Myte 1: Alternativer til amputation blev ignoreret Infektion truede livet på alle sårede soldater under borgerkrigen, og det deraf følgende pus producerede den stank, der kendetegnede hospitalerne på den tid. Når drænet var tykt og cremet (sandsynligvis på grund af stafylokokker), blev pus kaldt “prisværdigt”, fordi det var forbundet med en lokaliseret infektion, der sandsynligvis ikke ville sprede sig langt. Tyndt og blodigt pus (sandsynligvis på grund af streptokokker) blev derimod kaldt “malignt”, fordi det var sandsynligt, at det ville sprede sig og forgifte blodet på dødelig vis. Borgerkrigens medicinske data afslører, at alvorlige infektioner, der nu anerkendes som streptokokinfektioner, var almindelige. En af de mest ødelæggende streptokokinfektioner under krigen var kendt som “hospitalsgangræn”. Når en brækket knogle var udsat uden for huden, som det var tilfældet, når et projektil forårsagede såret, blev bruddet betegnet som et “sammensat brud”. Hvis knoglen var brækket i flere stykker, blev det kaldt et “komminueret brud”; kugler og artilleri granater forårsagede næsten altid knoglefragmenter. Sammensatte brud med knoglebrud resulterede næsten altid i infektion i knoglen og dens marv (osteomyelitis). Infektionen kan sprede sig til blodbanen og forårsage døden, men selv hvis den ikke gjorde det, forårsagede den normalt vedvarende stærke smerter med feber, dårlig udflåd og muskelforringelse. Amputation kunne redde soldatens liv, og en helet stump med en lemprotese var bedre end et smertefuldt, næsten ubrugeligt lem, der kronisk drænede pus. Antisepsis og asepsis blev indført i årtierne efter krigen, og da penicillin blev tilgængeligt sidst i Anden Verdenskrig, blev udsigterne for patienter med osteomyelitis forbedret. I midten af 1800-tallet var bakterier imidlertid stadig ukendte. Borgerkrigens kirurger måtte arbejde uden viden om infektionens natur og uden lægemidler til behandling af den. At kritisere dem for denne mangel på viden svarer til at kritisere Ulysses S. Grant og Robert E. Lee for ikke at indkalde til luftangreb. Borgerkrigens kirurger revurderede konstant deres amputationspolitikker og -procedurer. Begge sider dannede militærlægeselskaber, og møderne fokuserede primært på amputationer. Det vigtigste kirurgiske alternativ til amputation bestod i at fjerne den del af lemmet, der indeholdt den knogle, der var knust, i håb om, at ny knogle ville bygge bro over defekten. Ved denne procedure, der kaldes excision eller resektion, undgik man amputation, men slutresultatet var en afkortning af ekstremiteten og ofte et hul eller en afkortning af den knoglestøtte, der støtter armen eller benet. En arm kunne stadig have en vis funktion, men ofte kunne soldaterne stå eller gå bedre på et kunstigt ben end på et ben, hvor en del af knoglen var fjernet. Et andet problem med excision var, at det var en længere operation end amputation, hvilket øgede anæstesirisikoen; dødeligheden efter excision var normalt højere end efter amputation på et tilsvarende sted. Efterhånden som krigen skred frem, blev excisioner foretaget mindre og mindre hyppigt. Myte 2: Operationer blev udført uden bedøvelse Historier om borgerkrigen og Hollywood-film viser normalt, at operationer blev udført uden bedøvelse; patienten drikker et glas whisky og bider derefter i en kugle. Det skete faktisk i nogle få tilfælde, især den 17. september 1862 i slaget ved Iuka i Mississippi, hvor 254 tilskadekomne blev opereret uden nogen form for bedøvelse. Denne episode er registreret i Medical and Surgical History of the War of the Rebellion War og er den eneste kendte begivenhed, hvor et større antal operationer er blevet udført uden bedøvelse. På den anden side blev der registreret mere end 80.000 føderale operationer med bedøvelse, og dette tal menes at være en undervurdering. Konføderale kirurger anvendte bedøvelse et tilsvarende antal gange. Brugen af bedøvelse af kirurger, der foretog smertefulde sårbehandlinger på hospitaler, blev godt beskrevet, men ikke talt op. En forklaring på misforståelsen om anæstesi er, at der gik et godt stykke ind i det 20. århundrede, før forskningen førte til mere omhyggeligt udformede anvendelser. På tidspunktet for borgerkrigen blev æter eller kloroform eller en blanding af de to administreret af en assistent, som lagde et løst klæde over patientens ansigt og dryppede noget bedøvelsesmiddel på det, mens patienten trak vejret dybt. Når det gives på denne måde, er de første virkninger et tab af bevidsthed ledsaget af en fase af ophidselse. Af sikkerhedshensyn blev anvendelsen normalt stoppet hurtigt, hvilket er grunden til, at der overraskende få dødsfald er sket. Borgerkrigskirurgen gik straks i gang med arbejdet i håb om at blive færdig, inden stoffet forsvandt. Selv om den ophidsede patient ikke var klar over, hvad der skete, og ikke følte nogen smerte, var han ophidset, stønnede eller skreg og kastede sig rundt under operationen. Han måtte holdes stille af assistenterne, så kirurgen kunne fortsætte. Operationen blev så vidt muligt udført i det fri for at drage fordel af dagslyset, som var lysere end stearinlys eller petroleumslamper, der var til rådighed i felten. Så mens kirurgerne udførte operationer, kunne raske soldater og andre forbipasserende ofte se det hele (som det fremgår af nogle avisillustrationer fra den tid). Disse vidner så larmen og hørte stønnen og troede, at patienterne var ved bevidsthed og følte smerten. Disse observationer fandt vej ind i breve og andre skrifter, og der opstod det falske indtryk, at borgerkrigskirurger typisk ikke anvendte bedøvelse. Denne myte har holdt sig i hævd, men beviserne siger noget andet. Myte 3: De fleste sår var på arme og ben En anden misforståelse, der er udbredt i borgerkrigshistorien, er den opfattelse, at de fleste sår var på arme og ben. Denne myte er baseret på statistikker, der viser, at ca. 36 % af sårene var på armene og yderligere 35 % på benene. Disse tal er baseret på fordelingen af sårene hos de soldater, der blev evakueret og behandlet på hospitaler, som det fremgår af optegnelserne i Medical and Surgical History of the War of the Rebellion War. Problemet er, at mange soldater med mere alvorlige sår ikke nåede frem til hospitalerne og derfor ikke blev talt med. Sår i brystet, maven og hovedet var f.eks. ofte dødelige på slagmarken. Soldater med disse mere alvorlige sår fik ofte morfin og vand og gjorde det så behageligt som muligt, mens de ventede på døden, mens mænd med sår, der kunne behandles, f.eks. sårede lemmer, fik fortrinsret til at blive evakueret. En lignende statistikbaseret fejlvurdering opstår i forbindelse med artillerisår. Disse var ofte ødelæggende, dødelige umiddelbart eller kort efter; kun få soldater, der blev ramt af artillerimissiler, overlevede og blev evakueret. Af denne grund er det registrerede antal behandlede artillerisår lavt. Denne kendsgerning har fået nogle forfattere til fejlagtigt at konkludere, at artilleriet stort set var ineffektivt. Myte 4: Alle kirurger havde beføjelse til at amputere I krigens første år, og især under halvøkampagnen i 1862, udførte hærens kirurger alle operationer. Snart tvang det overvældende antal sårede i kamp hæren til at indgå kontrakter med civile kirurger, som skulle udføre operationer i felten sammen med deres kolleger i hæren. Deres evner varierede fra dårlige til fremragende. Der opstod snart beskyldninger om, at kirurgerne foretog unødvendige amputationer blot for at få erfaring. Dette var utvivlsomt sandt i nogle tilfælde, men det var sjældent. Efter slaget ved Antietam i september 1862 var Letterman så foruroliget over den offentlige kritik af hærens kirurger, at han rapporterede: Kirurgien på disse slagmarker har været en udpræget slagtning. Der er blevet lavet og spredt grove fejlfortolkninger af lægeofficerers adfærd over hele landet, hvilket har forårsaget dyb og hjerteskærende ængstelse hos dem, der havde venner eller slægtninge i hæren, som når som helst kunne få brug for en kirurgs tjenester. Det skal ikke antages, at der ikke var inkompetente kirurger i hæren. Det er helt sikkert sandt, at der var; men disse generelle fordømmelser af en klasse af mænd, der kan sammenlignes med militærkirurger i ethvert andet land, på grund af nogle få uduelige og utilstrækkelige personer, er forkerte og gør uretfærdighed mod en gruppe af mænd, der har arbejdet trofast og godt. I det mindste delvist motiveret af et ønske om at forbedre den offentlige opfattelse af den medicinske afdeling udstedte Letterman den 30. oktober 1862 en ordre, der krævede, at “i alle tvivlsomme tilfælde”, der involverede unionssoldater, skulle et udvalg bestående af tre af de mest erfarne kirurger i divisionens eller korpsets hospitaler ved flertalsafgørelse afgøre, om en amputation var nødvendig. Derefter skulle en fjerde kirurg, den tilgængelige læge med de mest relevante færdigheder, udføre indgrebet. Dette system forblev i kraft resten af krigen. Efter krigen beskrev kirurg George T. Stevens, historiker for Army of the Potomac’s VI Corps, hvordan den opererende kirurg blev valgt: En eller flere kirurger med velkendt dygtighed og erfaring blev udpeget fra divisionens lægekorps, som var kendt som “operationskirurger”; til hver af dem blev der knyttet tre assistenter, som også var kendt for at være dygtige men…. De sårede mænd havde gavn af de allerbedste talenter og erfaringer i divisionen ved afgørelsen af, om han skulle underkastes kniven, og ved udførelsen af operationen, hvis en sådan var nødvendig. Det var et fejlagtigt indtryk blandt dem derhjemme, at hver lægeofficer var operationskirurgen for sine egne mænd. Kun omkring en ud af femten af de medicinske officerer blev betroet operationer. Den konfødererede hær havde et lignende problem med overdrevent nidkære kirurger, og den indførte en lignende løsning. I 1863-udgaven af sin Manual of Military Surgery behandlede professor J.J. Chisolm fra Charleston, South Carolina, uden omsvøb problemet med unødvendige operationer: Blandt en vis klasse af kirurger … er der ofte blevet foretaget amputationer, når lemmer kunne have været reddet, og den amputerende kniv er ofte blevet svunget af uerfarne kirurger over simple kødsår. I begyndelsen af krigen var lysten til at operere så stor blandt det store antal lægeofficerer, der lige var kommet fra skolerne, og som for første gang var i stand til at give efter for denne ekstravagante tilbøjelighed, at soldaternes lemmer var i lige så stor fare fra de unge kirurgers iver som fra fjendens missiler…. Det var derfor, at det ved fordelingen af arbejdet i feltsygehusene blev anbefalet, at den kirurg, der havde den største erfaring, og på hvis dømmekraft man kunne stole mest, skulle fungere som eksaminator, og at hans beslutning skulle udføres af dem, der måtte besidde større lethed eller lyst til det operative håndværk. De nye procedurer hjalp patienterne, men de ændrede næppe den offentlige mening. I sidste ende lykkedes det ikke borgerkrigslægerne trods fremskridt i de kirurgiske metoder og deres resultater at forbedre deres offentlige opfattelse.

Hvordan sammenlignede amerikanske kirurger sig med europæerne? Borgerkrigskirurgernes indsats bør sammenlignes med deres samtidige: læger, der behandlede tilskadekomne under Krimkrigen i 1854-1856 og den fransk-tyske krig i 1870-1871. Dødelighedsprocenten under borgerkrigen, især efter amputationer, kan sammenlignes med den britiske og især den franske dødelighed under Krimkrigen og var langt bedre end den russiske og tyrkiske dødelighed (selv om statistikkerne for disse hære var mindre grundige). Dataene for briterne i Krimkrigen er de mest omfattende, der findes, hvilket i høj grad skyldes den berømte sygeplejerske Florence Nightingales interesse for statistik. Briterne foretog i alt 1.027 amputationer med en dødelighed på 28 procent. Samlet set havde Unionens kirurger en dødelighedsprocent på 26 procent og foretog mere end 30.000 amputationer. Dødelighedsprocenten varierede alt efter amputationens placering; jo tættere på stammen, jo højere var procentdelen. Et sted, hvor EU-kirurgerne skilte sig mest ud i forhold til deres britiske kolleger, var ved amputationer ved hoften. I alle registrerede forsøg fra britiske kirurger døde patienten i alle tilfælde. Unionens læger lykkedes derimod i 17 procent af tilfældene. De medicinske data for Unionens styrker i borgerkrigen er de mest fuldstændige af alle krige, der involverer Amerika.

En omhyggelig gennemgang af disse optegnelser og den medicinske tilstand her og i Europa på det tidspunkt afslører en prisværdig indsats og resultater. Generelt set gjorde amerikanske kirurger under borgerkrigen et respektabelt og generelt vellykket stykke arbejde i forsøget på at redde liv. De fortjener et bedre ry end det ringe ry, som de har fået. Denne artikel er skrevet af Dr. Bollet, som er forfatter til den nyligt udgivne bog Civil War Medicine, Challenges and Triumphs, der er udgivet af Galen Press. Denne artikel blev oprindeligt bragt i oktober 2004-udgaven af tidsskriftet Civil War Times. For at få flere gode artikler, skal du sørge for at abonnere på Civil War Times magazine i dag!