Sigte

At vurdere resultatet af Novasure endometrieablationsproceduren hos patienter med kraftig menstruationsblødning med eller uden dysmenoré, herunder kvinder med en livmoderhulelængde på mere end 6,5 cm.

Metoder

En retrospektiv kohortestudie, der analyserer resultaterne af proceduren hos 100 kvinder over en fireårig periode. De primære resultater var amenoré, nedsat menstruationsblødning, vedvarende kraftige menstruationer og hysterektomi. Succesraten blev sammenlignet med den offentliggjorte litteratur.

Resultater

Novasure-proceduren blev udført på 100 kvinder; 91 med en livmoderhulelængde på 4-6,5 cm (gruppe A) og 9 kvinder med en livmoderhulelængde > 6,5 cm (gruppe B). Tre kvinder i gruppe A blev tabt til opfølgning. Dysmenoré blev rapporteret hos 29 (32,9 %) kvinder i gruppe A og hos 5 (55,6 %) kvinder i gruppe B. I gruppe A var amenoré, lettere menstruation og hysterektomi henholdsvis 89,8 %, 9,1 % og 1,1 % sammenlignet med 55,6 %, 22,2 % og 22,2 % i gruppe B. To ud af de 3 kvinder, der måtte have hysterektomi, havde dysmenoré. Fiaskofrekvensen hos kvinder, der præsenterede sig med kraftige menstruationer uden dysmenoré, var 1/63 (1,59 %) sammenlignet med 2/34 (5,9 %) hos kvinder med kraftige menstruationer og dysmenoré.

Konklusioner

Den Novasure endometrieablationsprocedure er en meget effektiv behandling af kraftige menstruationsblødninger med og uden dysmenoré hos kvinder, der har afsluttet deres familie. Selv om succesraten var lavere hos kvinder med en livmoderhulelængde marginalt større end 6,5 cm, var resultatet stadig acceptabelt.

Nøgleord

Endometrieablation, Novasure, kraftig menstruationsblødning, dysmenoré, længde af livmoderhulen

Indledning

Tunge menstruationsblødninger (HMB) er et almindeligt sundhedsproblem og kan være forbundet med jernmangelanæmi, der påvirker livskvaliteten hos mange kvinder. Problemer med HMB kan være mere komplicerede, når de er forbundet med dysmenoré. Traditionelt har medicinsk behandling af HMB været den første linje i behandlingen. Desværre kan mange muligheder være forbundet med hormonelle bivirkninger eller manglende effektivitet, hvilket fører til afbrydelse af den medicinske behandling og krav om kirurgiske indgreb . De mest almindelige kirurgiske indgreb for kvinder, der har afsluttet deres familie, er endometrial ablation eller hysterektomi. En hysterektomi vil være 100 % effektiv med hensyn til ophør af blodtab og dysmenoré, men det er en betydelig, invasiv operation med langvarig genoptræningstid og bivirkninger.

Endometrieablation omfatter en lang række forskellige metoder til at ødelægge det basale kirtellag i endometriet under hysteroskopisk vejledning . De nyere “andengenerations”-ablationsteknikker har vist sig at indebære kortere operationstid, mindre forekomst af væskeoverbelastning, uterusperforation, cervikal laceration og hæmatometra sammenlignet med førstegenerationsablation . Af kritisk betydning er det, at patienter, der har fået ablation med de nyere endometrieablative teknikker, rapporterede om færre tilfælde af yderligere kirurgi eller hysterektomi ved 10-års opfølgning .

Novasure Endometrial Ablation (NEA) systemet er beregnet til ablation af livmoderslimhinden i livmoderen hos præmenopausale kvinder med overdreven blødning på grund af godartede årsager, som er færdig med at få børn. NEA-proceduren indebærer anvendelse af bipolar radiofrekvent elektrisk energi, og denne procedure udføres normalt under fuld bedøvelse. NEA-anordningen har en usædvanlig høj accept af gynækologer (> 98 %) . NEA er en effektiv form for endometrieablation med en succesrate med hensyn til amenoré på 30-75 %, afhængigt af opfølgningstiden, og meget få patienter oplever menoragi efter 12 måneder (3,9 %) . Der er stadig en vis debat om den bedste behandling af kvinder med dysmenoré og HMB, især for kvinder med store livmoderhuler. En livmoderhulslængde på > 10 cm har vist sig at være forbundet med en højere hyppighed af dysmenoré og et højere BMI . Campbell, Monaghan & Parker konkluderede på baggrund af en retrospektiv undersøgelse, at kvinder med længere uterushulrum var mindre tilbøjelige til at være tilfredse med NEA-proceduren . Lee og Kadra rapporterede imidlertid, at der ikke var nogen forskel i succesraten for brugen af NEA-procedure med hensyn til uterinlængde og -bredde, og de inkluderede deltagere med en samlet uterinlængde på op til 12 cm . Desuden er endometrieablation mere vellykket med hensyn til at opnå amenoré og har højere grad af patienttilfredshed hos kvinder uden dysmenoré . Kvinder med dysmenoré kan have gavn af at kombinere endometrieablation med indsættelse af en levonorgestrelspiral (Mirena) .

Denne undersøgelse har til formål at evaluere resultaterne af NEA-proceduren hos kvinder med marginalt større livmoderhulelængder med og uden dysmenoré.

Metode

Dette er en retrospektiv gennemgang af 100 konsekutive patienter, der gennemgik NEA for HMB med eller uden dysmenoré på Darwin Private Hospital i Australien i løbet af en fireårig periode. Alle procedurer blev udført af den tilsvarende forfatter (NG). Denne undersøgelse er etisk godkendt af den medicinske rådgivende komité for Darwin Private Hospital.

Ingen af patienterne modtog præoperativ endometrial forberedelse. Størstedelen af patienterne blev indlagt som en dagsprocedure og blev udskrevet samme dag med undtagelse af et par kvinder, der kom fra fjerntliggende samfund og derfor blev planlagt til et ophold med overnatning.

Preoperativt gennemgik alle patienter en grundig evaluering, herunder sygehistorie, fysisk undersøgelse og bækkenultralyd. Kvinder med følgende anamnese blev ikke tilbudt NEA: ønske om fremtidig graviditet, nylig graviditetsrelateret blødning, tidligere endometrieablation, aktiv bækkeninfektion, tidligere kejsersnit i det øvre segment og tidligere transmural myomektomi. Derudover var følgende fund ved bækkenultralyd udelukkelseskriterier: medfødt abnormitet i livmoderen, meget stor livmoder på grund af fibromer, samlet livmoderlængde > 12 cm, mistanke om malign eller præmalign endometrial patologi (medmindre en præoperativ endometriebiopsi udelukkede endometriehyperplasi eller malignitet).

Patienternes kliniske notater blev analyseret retrospektivt og registreret i en database. De indsamlede data omfattede alder, paritet, tidligere fødselsmåde, menstruationsblødningsmønster, tilstedeværelse af HMB eller dysmenoré og bækkenultralydsresultater, herunder livmoderens størrelse og tilstedeværelse af fibromer eller polypper. De indsamlede operationsresultater omfattede længde og bredde af livmoderhulen og tilstedeværelse af eventuelle polypper eller submucøse fibromer. Alle kvinder fik foretaget en intraoperativ endometrial curettage umiddelbart før ablationen. Alle opnåede materialer blev sendt til histologisk vurdering.

Initiale postoperative vurderinger blev foretaget efter 6-12 uger. Senere opfølgninger med henblik på vurderinger af amenoré og andre resultater blev gennemført ved yderligere klinikbesøg eller ved telefonisk kontakt. Deltagerne blev vurderet for ændringer i blødningsmønsteret, herunder amenoré, reduceret menstruationsblødning, HMB og dysmenoré.

Dataene blev analyseret med deskriptiv statistik for at bestemme succesraten for proceduren med NEA i behandlingen af kvinder med kraftige menstruationer med eller uden dysmenoré. Kvinder med hulrumslængde > 6,5 cm blev analyseret separat. Proceduren blev betragtet som en fiasko, hvis kvinderne ikke angav nogen fordel af NEA eller krævede hysterektomi for deres menstruationsproblemer.

Resultater

Novasure-proceduren blev udført på 100 på hinanden følgende kvinder; 91 med en livmoderhulelængde på 4-6,5 cm (gruppe A) og 9 kvinder med en livmoderhulelængde > 6,5 cm (gruppe B). Af gruppe B havde 7 kvinder en livmoderhulelængde på 7 cm, og 2 deltagere målte 7,5 cm. Tre kvinder gik tabt til opfølgning i gruppe A. Patienterne blev henvist af deres lokale praktiserende læge, når anden medicinsk behandling ikke kunne behandle deres HMB. Desuden var Mirena intrauterin anordning ikke vellykket hos 17 % af patienterne.

Patientkarakteristika

Tabel 1 skitserer deltagernes demografiske karakteristika med hensyn til alder, obstetrisk historie og gynækologiske karakteristika, herunder tilstedeværelsen af fibromer og endometriale polypper i begge grupper. Dysmenoré blev rapporteret hos 32,9 % i gruppe A og 55,6 % i gruppe B. I alt 10 (10 %) kvinder fik indsat Mirena-spiral intraoperativt. Bortset fra lette menstruationslignende smerter havde ingen patienter komplikationer som f.eks. uterusperforation, intraoperativ blødning, tarm- eller blæreskade, uterusinfektion eller hæmatom. Histologi af endometrialprøver bekræftede, at der ikke var nogen forekomst af endometriehyperplasi eller malignitet.

Tabel 1: Patienternes præoperative og intraoperative demografiske karakteristika. Se tabel 1

Opfølgning

Den gennemsnitlige varighed af opfølgningen for alle deltagere var 72,2 uger (SD-61,6 uger); tre patienter i gruppe A blev tabt til opfølgning. Patienterne i gruppe B havde en signifikant kortere varighed af opfølgningen (75,08 uger vs. 40,54 uger; t (1,53), p = 0,001) (Tabel 2).

Tabel 2: Varighed af patientopfølgning (uger). Se tabel 2

Post-ablation tubal sterilisationssyndrom

20 patienter (20 %) i alt havde præoperativ tuballigation (TL), tre deltagere havde intraoperativ TL, og yderligere otte deltagere havde bilateral salpingektomi på tidspunktet for NEA. Ingen patient udviklede tubal sterilisationssyndrom efter ablation.

Succes- og fiaskofrekvenserne for Novasure

Af de 97 kvinder, som havde tilgængelige opfølgningsdata, rapporterede 84 (86,6 %) amenoré, 10 (10,3 %) rapporterede lettere blødning eller spotting, og 3 (3,1 %) måtte have en hysterektomi. En uafhængig t-test for uafhængige prøver rapporterede, at uterinhulens længde var omvendt relateret til sandsynligheden for at opnå amenoré (t = 1,06, p = 0,045). En chi-kvadrat-test understøttede dette og viste, at der var en signifikant forskel i amenoré i gruppe A (89,8 %) sammenlignet med gruppe B (55,6 %) (X2 = 8,34, p = 0,004). Kvinder i gruppe B var mere tilbøjelige til at rapportere pletblødning/let blødning (22,2 %) sammenlignet med gruppe A (9,1 %), men dette var ikke statistisk signifikant. I alt tre (3,1 %) kvinder havde en hysterektomi efter NEA, en fra gruppe A og de andre 2 fra gruppe B. Kvinden fra gruppe A havde en hulrumslængde på 5 cm, dysmenoré og HMB samt et 2-3 cm submucøst fibrom (bekræftet ved histologi) med 2 = 11,59, p = 0,003). To ud af de 3 kvinder, der krævede hysterektomi, havde dysmenoré; dette var ikke statistisk signifikant. Kun en af de tre kvinder, der havde behov for hysterektomi, havde fået indsat en Mirena under NEA, hun havde HMB og dysmenoré (tabel 3).

Tabel 3: Patientresultat målt ved amenoré, nedsættelse af menstruation og hysterektomi. Se tabel 3

27 ud af 34 (79,4 %) kvinder med HMB og dysmenoré havde opnået amenoré, og yderligere 5 (14,7 %) rapporterede lettere menstruationsblødning/pletblødning, og 2 (5,9 %) havde behov for hysterektomi. Til sammenligning havde 63 kvinder med HMB og ingen dysmenoré 57 (90,5 %) amenoré, 5 (8 %) havde spotting, og en kvinde havde brug for hysterektomi (1,5 %). Gruppeforskellene var dog ikke statistisk signifikante for kvinder med eller uden dysmenoré med hensyn til amenoré (X2 = 2,32, p = 0,13) eller spotting (X2 = 2,07, p = 0,35). To ud af de tre kvinder, der havde behov for hysterektomi, havde også dysmenoré, men dette var ikke statistisk signifikant (X2 = 1,29, p = 0,26).

Intraoperativ indsættelse af Mirena IUD og dysmenoré

I alt 10 kvinder fik indsat en Mirena IUD intraoperativt, fordi nogle patienter havde behov for prævention og/eller havde præoperativ dysmenoré. Af disse 10 kvinder blev Mirena indsat hos 9,5 % (6/63) af dem med HMB uden dysmenoré og hos 11,8 % (4/34) af dem med dysmenoré. Der var ikke en signifikant sammenhæng mellem indsættelse af Mirena-spiral og tilstedeværelsen af dysmenoré (X2 = 2,16, p = 0,14). Kvinder, der ikke fik Mirena IUD indsat under NEA-proceduren, var mere tilbøjelige til at rapportere amenoré ved opfølgningen (n = 69, 92 %) sammenlignet med dem med Mirena-indsættelse (n = 15; 71,4 %; X2 = 6,35, p = 0,01) (tabel 4).

Tabel 4: Rate af amenoré efter NEA i denne undersøgelse i sammenligning med relevant litteratur. Se tabel 4

Diskussion

Endometrieablation er en procedure, der kan forbedre en række sundhedsresultater og livskvalitet for mange kvinder, der oplever HMB. NEA-metoden er en sikker og effektiv procedure med god patientacceptabilitet og gavnlige resultater med hensyn til amenoré, reduktion af dysmenoré og lave satser for svigt, der kræver hysterektomi .

Den samlede amenorérate i den foreliggende undersøgelse var 86,6%, og den var endnu højere hos kvinder i gruppe A (89,8%). Vi rapporterer, at for kvinder med en livmoderhulslængde på mere end 6,5 cm (gruppe B) var amenorératen reduceret (55,6 %), men dette var dog stadig sammenligneligt med de offentliggjorte amenorérater i nyere litteratur (tabel 4). I sammenligning med den relevante litteratur evaluerede én undersøgelse brugen af NEA hos kvinder med en samlet uterinlængde > 10 cm og rapporterede en amenoréerate på 51,9 %, hvilket er lavere end i den foreliggende undersøgelse . Succesraten hos kvinder med endometrial hulrumslængde 4-6,5 cm, endometrial hulrumslængde mere end 6,5 cm og samlet var henholdsvis 98,9 %, 77,8 % og 96,9 % .

I alt krævede kun 3,1 % af undersøgelsen en postoperativ hysterektomi. To ud af disse tre kvinder var fra gruppe B med en livmoderhule > 6,5 cm lang, selv om denne gruppe kun indeholdt 9 patienter. Vores undersøgelse rapporterede en lavere hyppighed af hysterektomi (1,1 %) hos kvinder med en livmoderhulslængde mellem 4-6,5 cm sammenlignet med offentliggjort litteratur (4,0-8,9 %) , men der var en højere hyppighed af hysterektomi, når livmoderhulslængden var > 6,5 cm (22,2 %).

Trods den høje forekomst af kvinder med dysmenoré i vores undersøgelse 35,1 % (34/97), rapporterede vi en høj succesrate. Den samlede succesrate var 96,9 (94/97), og for kvinder med både kraftige og smertefulde menstruationer var den 94,1 % (32/34). Mirena-spiral blev kun indsat hos 10,3 % (10/97) af alle patienter, 9,5 % i gruppe A og 11,8 % i gruppe B. Dysmenoré blev rapporteret hos den eneste kvinde i gruppe A, som havde brug for hysterektomi. Desuden rapporterede en af de to kvinder i gruppe B, der havde behov for hysterektomi, også dysmenoré og fik Mirena spiral indsat under NEA-behandlingen. I vores undersøgelse var fejlprocenten således 3,1 % hos kvinder med kun kraftige menstruationer og 5,1 % hos kvinder med kraftige menstruationer.9 % hos kvinder med kraftige og smertefulde menstruationer. Vores resultater kan sammenlignes positivt med en nyere undersøgelse, der sammenlignede resultatet af NEA alene med NEA og indsættelse af Mirena spiral hos kvinder med HMB og dysmenoré, som rapporterede, at kun én kvinde, der fik NEA og Mirena indsættelse, havde behov for hysterektomi, mens 24 % af de kvinder, der fik NEA alene, havde behov for hysterektomi.

Vi anerkender begrænsningerne ved vores undersøgelse, som er retrospektiv, kort opfølgningsperiode og det relativt lille antal patienter, især i gruppen af kvinder med marginalt store uteri.

Konklusion

Denne retrospektive undersøgelse med et enkelt sted og en enkelt kirurg viste, at NEA er en effektiv metode til endometrieablation hos kvinder med kraftige menstruationer. Desuden har den en acceptabel succesrate hos kvinder med kraftige menstruationer og dysmenoré og hos kvinder med marginalt store uteri med en uterushulslængde på op til 7,5 cm.

Oplysning

Ingen af forfatterne har nogen oplysning.

  1. Maybin JA, Critchley HO (2016) Medical management of heavy menstrual bleeding. Womens Health (Lond) 12: 27-34.

  2. Lethaby A, Hickey M, Garry R, Penninx J (2009) Endometrial resektion/ablationsteknikker til behandling af kraftige menstruationsblødninger. Cochrane Database Syst Rev.

  3. Daniels JP, Middleton LJ, Champaneria R, Khan KS, Cooper K, et al. (2012) Second generation endometrial ablation techniques for heavy menstrual bleeding: network meta-analysis. BMJ 344: e2564.

  4. Sharp HT (2006) Assessment of new technology in the treatment of idiopathic menorrhagia and uterine leiomyomata. Obstetrics Gynecology 108: 990-1003.

  5. Pollock W, Jamieson W (2002) Next-generation NovaSure® device for endometrial ablation: assessing ease-of-use among physicians. Int J Womens Health 4: 109-113.

  6. Gimpelson RJ (2014) Ten-year literature review of global endometrial ablation with the NovaSure® device. Int J Womens Health 6: 269-280.

  7. Gallinat A, Nugent W (2002) NovaSure impedansstyret system til endometrial ablation. J Am Am Assoc Gynecol Laparosc 9: 283-289.

  8. Goldstuck N (2012) Vurdering af uterinhulens størrelse og form: En systematisk gennemgang, der behandler relevans for intrauterine procedurer og hændelser. Afr J Reprod Health 16: 130-139.

  9. Campbell P, Monaghan C, Parker M (2012) NovaSure endometrial ablation: En gennemgang af 400 tilfælde. Gynecol Surg 9: 73-76.

  10. Lee MMH, Khadra M (2013) Predictive factors affecting the success of a Novasure endometrial ablation. Hong Kong J Gynaecol Obstet Midwifery 13: 108-113.

  11. Papadakis EP, El-Nashar SA, Laughlin-Tommaso SK, Shazly SA, Hopkins MR, et al. (2015) Kombineret endometrial ablation og brug af levonorgestrel intrauterin system hos kvinder med dysmenoré og kraftig menstruationsblødning: ny tilgang til udfordrende tilfælde. J Minim Invasive Gynecol 22: 1203-1207.

  12. Clark TJ, Samuel N, Malick S, Middleton LJ, Daniels J, et al. (2011) Bipolar radiofrekvens sammenlignet med termisk ballon endometrial ablation på kontoret: Et randomiseret kontrolleret forsøg. Obstet Gynecol 117: 109-118.

  13. Penninx JP, Mol BW, Engels R, Van Rumste MM, Kleijn C, et al. (2010) Bipolar radiofrekvens endometrial ablation sammenlignet med hydrotermablation for dysfunktionel uterin blødning: Et randomiseret kontrolleret forsøg. Obstet Gynecol 116: 819-826.

  14. Bongers MY, Bourdrez P, Mol BW, Heintz AP, Brölmann HA (2004) Randomiseret kontrolleret forsøg med bipolar radiofrekvens endometrial ablation og ballon endometrial ablation. BJOG 111: 1095-1102.

  15. Thiel JA, Briggs MM, Pohlman S, Rattray D (2014) Evaluation of the novasure endometrial ablation procedure in women with uterine cavity length over 10 cm. J Obstet Gynaecol Can 36: 491-497.