Resektion af den forreste brystvæg og kile i brystkassen ved primær brystvægstumor: rekonstruktionsteknik med biologiske net og titaniumplader

Indledning

Brystvægsneoplasmer er enten primære eller metastaserende med en malignitetsrate på omkring 50 % procent (1). Brystvægsinvolvering fra primære lunge neoplasmer er ualmindeligt og forekommer i ca. 5 % af alle primære lungetumorer (2). Primære brystvægstumorer stammer fra blødt væv, knogler og brusk; deres incidens er 2-5 % i den almindelige befolkning (3). Den samlede femårsoverlevelse efter resektion af primære brystvægsneoplasmer er ca. 60 %; tilbagefald forekommer hos op til 50 % af patienterne med en femårsoverlevelse på 17 % (4).

Diagnosen af en brystvægstumor bør omfatte en omhyggelig anamnese og undersøgelse af patienten, en computertomografi (CT), kernemagnetisk resonans (RMN) og en positronemissionstomografisk scanning (PET). En præoperativ histologisk diagnose bør indhentes ved hjælp af fine needle aspiration (FNAB) eller excisionsbiopsi.

Peri- og postoperative komplikationer (primært pulmonale og infektiøse) efter brystvægsresektioner forekommer hos næsten 25 % af patienterne, hvorfor en grundig præoperativ vurdering af patienten, herunder lungefunktionstest med DLCo og kardiologisk vurdering, stærkt anbefales (5).

I denne sammenhæng rapporterer vi hermed vores kirurgiske rekonstruktionsteknik efter en forreste brystvægsresektion og sternal body wedge for en primær brystvægstumor (chondrosarkom).

Kirurgisk teknik

Brystvægsrekonstruktioner kan være særligt udfordrende afhængigt af resektionens størrelse, sted og patientens habitus.

Den kirurgiske strategi bør analyseres omhyggeligt præoperativt, idet der tages hensyn til:

• Nødvendigheden af at opnå en onkologisk radikal resektion (R0)
• En korrekt identifikation af ribbenene og sternens involvering af tumoren ved hjælp af en CT-scanning er det første skridt (nogle gange er tumoren ikke palpabel/synlig);
• En passende rekonstruktion med passende protesematerialer med det formål at undgå lungehernier, at genoprette den fysiologiske stabilitet, stivhed og synkronisering af brystvæggenes bevægelser i forbindelse med vejrtrækning og at beskytte de indre organer.

Som et eksempel på denne kirurgiske teknik præsenterer vi et tilfælde af en 74-årig herre, som kom til vores afdeling for brystsmerter. Ved undersøgelsen blev der set og palperet en fremspringende læsion i den højre forreste brystvæg. Patienten beskrev en forøgelse af smerterne og læsionens størrelse i løbet af få uger. CT-scanningen bekræftede tilstedeværelsen af en heteroplastisk masse (46×42×43 mm3 ), der involverede det 4. og 5. ribben fortil (figur 1). Der blev foretaget en ultralydsvejledt FNAB, og den endelige diagnose var blandet chondrosarcoma. Massen var PET-positiv med en SUV max. på 7. RMN viste en dimensionel forøgelse (54×51×53 mm3) af tumoren, idet massen lå meget tæt på sternallegemet (Figur 1). Der blev stillet kirurgisk indikation. Normalt er den foretrukne kirurgiske adgang til disse læsioner en anterior thorakotomi, hvor hudincisionen forlænges kutan på midsternallinjen (Figur 2). En brystvægsresektion (ribben III, IV og V) blev udført en-bloc med en sternalkropskile for at holde sikre marginaler fra læsionen (figur 3). Rekonstruktionen blev udført med en “sandwichteknik” ved at forankre tre titaniumplader på de resecerede ribben og brystbenet mellem to lag biologiske net, et under pladerne – for at rekonstruere den endothorakale hule og forhindre herniation af lungen og for at beskytte de indre organer – og et over for at rekonstruere muskelplanet (figur 4). Der blev foretaget en diamantformet ekserese af huden og det subkutane væv på biopsiestedet (FNAB) (positiv for tumorinfiltration) (Figur 4). Thoraxdrænet blev fjernet på postoperativ dag 2 (Figur 5).

Figur 1 CT-scanning og MRT, der viser et chondrosarkom i højre forreste brystvæg tæt på sternallegemet.

Figur 2 Kirurgisk adgang-CT-scanningsrekonstruktion. Pilen angiver læsionen.

Figur 3 Brystvægsresektion af chondrosarkom.

Figur 4 Brystvægsrekonstruktion. “Sandwich-teknik” – anbringelse af titaniumplader fastgjort til ribbenene og brystbenet mellem to biologiske net.

Figur 5 Postoperativ CXR. Thoraxdrænet blev fjernet i POD 2. CXR, røntgenbillede af brystkassen; POD 2, postoperativ dag 2.

Diskussion

Kendetegnene for en vellykket brystvægsrekonstruktion bør sigte mod at genoprette brystvæggen stivhed, bevare lungemekanikken og beskytte de intrathorakale organer, undgå paradoksale bevægelser i brysthulen og eventuelt reducere den thorakale deformitet (6).

I litteraturen er der i årenes løb beskrevet adskillige rekonstruktionsteknikker og materialer. Læserne vil dog være enige i, at der ikke findes ét materiale eller én teknik, der fungerer bedst til alle rekonstruktioner, men at hver enkelt rekonstruktion bør gribes an med det korrekte materiale og den korrekte teknik afhængigt af behovet, idet der tages hensyn til de krav, som le Roux og Sherma har fremført siden 1983 (6). Der findes et stort udvalg af materialer, herunder syntetiske og biologiske net, methylmethacrylat, PTFE (GORE-TEX), titanplader, allograft og homograft (humane og svinebioprotesematerialer), muskel- eller omentumflapper og senest 3D-printede skræddersyede proteser (7,8).

Vores præferencer til rekonstruktion af forreste brystvægsresektioner med sternal involvering er baseret på brugen af to forskellige protesematerialer, et biologisk net (XCM Biologic Tissue Matrix™) og titaniumplader (MatrixRIB™). At gribe rekonstruktionen an med to forskellige protesematerialer bør overvejes nøje, da behovet for at fjerne begge protesematerialer i tilfælde af infektion er meget stort. Faktisk rapporterer nogle forfattere om en infektionsrate for de syntetiske net på mellem 10 % og 25 %, og det er nødvendigt at fjerne dem for at løse infektionen (9). XCM Biologic Tissue Matrix™ er en biologisk steril ikke-krydsbundet tredimensionel matrix, der stammer fra svine-dermis. Dette net er behandlet med en proces, der desinficerer vævet, inaktiverer virus og stadig giver en cellulær reepithelialisering, idet hovedparten af de naturlige ekstracellulære matrixkomponenter bevares og skaderne på vævsarkitekturen minimeres. Dette net har egenskaber, der gør det muligt at anvende det sikkert sammen med et andet protesemateriale (titanplader), det kan let formes præcist og giver en god forstærkning af defekten på grund af dets ensartede trækstyrke; det skaber også et ideelt substrat, der forhindrer lungeherniering og skader og beskytter de andre indre organer.

Den fysiologiske respiratoriske mekanik, der etableres gennem lunge-brystsystemet (compliance/elastans), er sikret, hvis både lungen og brystvæggen er intakte. Thoraxkassen, der består af ribbenene, som er forankret fortil med deres costalbrusk til brystbenet og bagtil til brysthvirvlerne, er et stift, men plastisk system, der er afgørende for stabiliteten og synkroniseringen af vejrtrækningen.

Store defekter, der forringer brystkassens integritet, ændrer åndedrætsmekanikken alvorligt (paradoksal vejrtrækning), hvilket forårsager åndedrætsbesvær og ustabilitet hos patienten.

Det er derfor vigtigt at genoprette dens integritet ved at genskabe den oprindelige stivhed og stabilitet ved hjælp af plader, der fastgøres over randen af de resecerede ribben og selve sternalkroppen.

Vi foretrækker MatrixRIB™-fikseringssystemet til vores rekonstruktioner; det er forprofilerede titaniumplader, som efter en minimal remodellering, der følger ribbenes profil, fastgøres til de resecerede ribbenes kanter med skruer og genskaber det anatomiske og fysiologiske udseende af brystkassen.

Låseskruer i stedet for ribbenclips er efter vores mening mere tilrådelige, da: (I) de sandsynligvis tolereres bedre postoperativt på grund af færre smerter på grund af mindre costalbundtspres og (II) er mere tilbøjelige til at have en mindre postoperativ dislokations-/brudfrekvens (7,10).

Som det fremgår af videoerne af vores tilfælde (figur 6,7), implanterede vi på grund af patientens dårlige vævshabitus et andet formet XCM Biologic Tissue Matrix™-net (“sandwichteknik”) over titanstængerne og fikserede det til det extrathorakale blødt væv og pectoralis major-musklen (der tidligere var løsrevet fra brystkassen) over titanstængerne.

Figur 6 Resektion og sternal kile – del I-resektion (11). Normalt er den foretrukne kirurgiske adgang til disse læsioner en anterior thorakotomi, hvor hudincisionen forlænges kutan på midsternallinjen (figur 1). For at opnå en radikal resektion (R0) skal ribbenene over og under de involverede ribben resekteres en-bloc. Hvis brystmusklerne ikke er involveret i tumoren, dissekeres og løftes de for at få adgang til brystkassen. Ribbenene forberedes derefter til resektion ved først at scarificere periostet på de ikke-involverede ribben med periostelevatorer. Resektionen udføres med et costotom (Liston), der begynder lateralt, idet der holdes en sikker margin på mindst 2 cm fra tumoren. Den en-bloc-masse med de resecerede ribben løftes derefter medialt for at få adgang til sternum og for at kontrollere en eventuel lungeinfiltration. Der skal lægges vægt på brystkarrene, som skal ligeres før resektion. Der foretages derefter en sternalkropskile ved hjælp af både sternal- og oscillerende save, idet sidstnævnte giver mulighed for en mere præcis sternotomi. Det er obligatorisk at sikre en sikker margin ved sternalresektionen. Et frosset snit af det bløde væv kan være en hjælp til at bekræfte, at margenen er friholdt. Der bør foretages nøjagtig hæmostase og anbringelse af brystdræn, inden rekonstruktionen påbegyndes. Tilgængelig online: http://www.asvide.com/watch/33047

Figur 7 Resektion og sternal kile – del II-rekonstruktion (12). Et biologisk net (XCM Biologic Tissue Matrix™) sutureres til den parietale pleura og til den endothorakale fascie (den nederste kant af de resecerede ribben), hvorved det endothorakale plan rekonstrueres ideelt set for at lukke pleurahulen for at forhindre lungeherniation og mulig lungeskade ved gnidning/skrabning på pladerne. Rekonstruktionen af brystvæggen udføres derefter ved at modellere de forprofilerede titanplader, så de passer til den oprindelige ribbenprofil (MatrixRIB™-fikseringssystem), og ved at fastgøre dem med skruer på ribbenene og brystkassen, hvilket giver stivhed og stabilitet i brystvæggen og forhindrer paradoksale bevægelser. Især ved store resektioner af den forreste brystvæg og/eller hos magre patienter er det tilrådeligt at anvende et andet biologisk net til at rekonstruere muskelfladen og fascien over pladerne, som vist i videoen. En diamantformet exeresis af huden og det subkutane væv på det sted, hvor FNAB foretages, kan stærkt anbefales. Tilgængelig online: http://www.asvide.com/watch/33048

Uanset hvilken teknik der anvendes til at etablere skeletstabilitet, er det obligatorisk med fuld vævsdækning af protesen ved hjælp af direkte sutur, hudtransplantation, lokale avancementslapper, pedicled myokutane flaps eller frie flaps (13).

Acknowledgments

Ingen.

Fodnote

Interessekonflikter:

Fodnote

Interessekonflikter: Forfatterne har ingen interessekonflikter at oplyse.

Etisk erklæring: Forfatterne har ingen interessekonflikter at oplyse: Forfatterne er ansvarlige for alle aspekter af arbejdet ved at sikre, at spørgsmål vedrørende nøjagtigheden eller integriteten af enhver del af arbejdet undersøges og løses på passende vis. Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienten til offentliggørelse af dette manuskript og eventuelle ledsagende billeder.

1. D’Addario G, Früh M, Reck M, et al. Metastatisk ikke-småcellet lungekræft: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosticering, behandling og opfølgning. Ann Oncol 2010;21 Suppl 5:v116-9.
2. Filosso PL, Sandri A, Guerrera F, et al. Primære lungetumorer, der invaderer brystvæggen. J Thorac Dis 2016;8:S855-62.
3. Shah AA, D’Amico TA. Primære brystvægstumorer. J Am Coll Surg 2010;210:360-6.
4. King RM, Pairolero PC, Trastek VF, et al. Primære brystvægstumorer: faktorer, der påvirker overlevelsen. Ann Thorac Surg 1986;41:597-601.
5. Spicer JD, Shewale JB, Antonoff MB, et al. The Influence of Reconstructive Technique on Perioperative Pulmonary and Infectious Outcomes Following Chest Wall Resection (Indflydelse af rekonstruktionsteknik på perioperative lunge- og infektionsresultater efter brystvægsresektion). Ann Thorac Surg 2016;102:1653-9.
6. le Roux BT, Shama DM. Resektion af tumorer i brystvæggen. Curr Probl Surg 1983;20:345-86.
7. Sanna S, Brandolini J, Pardolesi A, et al. Materialer og teknikker i brystvægsrekonstruktion: en gennemgang. J Vis Surg 2017;3:95.
8. Wu Y, Chen N, Xu Z, et al. Anvendelse af 3D-printteknologi til resektion af tumorresektion af brystvæggen og rekonstruktion af brystvæggen. J Thorac Dis 2018;10:6880-90.
9. Daigeler A, Druecke D, Hakimi M, et al. Rekonstruktion af thoraxvæggen-langtidsopfølgning, herunder lungefunktionstest. Langenbecks Arch Surg 2009;394:705-15.
10. Muthialu N, McIntyre D, McIntosh N, et al. Foruroligende høj frakturfrekvens af STRATOS-stænger ved pectuskorrektioner. Eur J Cardiothorac Surg 2019;55:300-3.
11. Sandri A, Donati G, Blanc CD, et al. Resektion og sternal wedge-part I resektion. Asvide 2020;7:003. Tilgængelig online: http://www.asvide.com/watch/33047
12. Sandri A, Donati G, Blanc CD, et al. Resection og sternal wedge-part II-rekonstruktion. Asvide 2020;7:004. Tilgængelig online: http://www.asvide.com/watch/33048
13. Seder CW, Rocco G. Chest wall reconstruction after extended resection. J Thorac Dis 2016;8;8:S863-71.