Diskussion

Akut blindtarmsbetændelse er den hyppigste abdominalkirurgiske nødsituation, som en almen kirurg støder på 1. Det er en klinisk diagnose, og patienten præsenterer sig normalt med periumbilikale smerter, der stråler ud til højre underliv 2. Men så er det altid et dilemma, når en patient med en anamnese for appendektomi præsenterer sig med smerter i højre iliacus fossa.

Den første appendektomi blev udført i 1735 af Claudius Amyand, og i 1886 beskrev Reginald Fitz de klinisk-patologiske træk, mens Rose beskrev stump appendicitis for første gang i 1945 3. Der findes en hel liste af komplikationer efter appendektomi, hvoraf de almindelige er sårinfektion og bækkenabcesser 4.

Stump appendicitis er defineret som en sjælden komplikation efter blindtarmsoperation forårsaget af betændelse i den tilbageværende del af blindtarmen, der er efterladt. Den kliniske præsentation af stumpappendicitis ligner den kliniske præsentation af akut blindtarmsbetændelse 5. Stumpappendicitis har en incidens på et ud af 50 000 tilfælde 6. Klinisk set har disse patienter symptomer og tegn, der ligner blindtarmsbetændelse. Stump appendicitis udgør et dilemma, hvis klinikeren ikke er opmærksom på denne ualmindelige præsentation.

Stump appendicitis er forbundet med sen diagnose og har derfor en højere perforationsrate med øget morbiditet 7. De faktorer, der fører til stump appendicitis, kan være enten anatomiske eller kirurgiske. Anatomisk kan den være retrocecal placeret, hvilket giver vanskeligheder 8. De kirurgiske faktorer omfatter utilstrækkelig identifikation af blindtarmsbasen på grund af lokal betændelse, vanskelig dissektion eller efterladelse af en lang stump på grund af frygt for skade på cecum 9. Dette kan ses ved enten åben eller laparoskopisk tilgang 10, 11.

Generelt reducerer en tilstrækkelig visualisering af blindtarmsbasen og den ileocecale region og en stump på <5 mm risikoen for stump appendicitis 12, 13. Selv om stump appendicitis menes at være et nyere fænomen, der hovedsageligt ses ved laparoskopisk udførte appendektomier 14, viser litteraturen, at 66 % af stump appendicitis opstod efter åben appendektomi 15.

En præoperativ diagnose kan stilles ved hjælp af USG og CT-scanning 16. USG er dog brugerafhængig, og der kræves en høj mistanke om stump appendicitis. CT-scanning siges at være bedre end USG 17, men i et udviklingsland som Nepal er CT-scanning ikke let tilgængelig og relativt dyrt at foretage rutinemæssigt. Laparoskopi spiller også en vigtig rolle i forbindelse med diagnosen og har terapeutisk værdi 18.

Hvorimod var stump appendicitis hos vores patient en intraoperativ diagnose. Vi blev vildledt af den tidligere historie med appendektomi og USG-fund af intussusception ved denne præsentation. Men intraoperativt, ved fund af omental knude over ileocecal junction med en betændt appendiculær stump klamrede diagnosen stump appendectomi sig fast. Vi foretog derefter en komplet appendektomi, og den postoperative periode var begivenhedsløs. Patienten er asymptomatisk siden.

Den foretrukne behandling er komplet appendektomi, enten åben eller laparoskopisk 19. Undertiden kan det være nødvendigt med ileocolisk resektion afhængigt af den kliniske præsentation og inflammation omkring ileocecal regionen 20.