Radiografisk okkulte og subtile frakturer: En billedgennemgang

Abstract

Radiografisk skjulte og subtile frakturer er en diagnostisk udfordring. De kan opdeles i (1) “højenergitraumefraktur”, (2) “træthedsfraktur” fra cyklisk og vedvarende mekanisk belastning og (3) “insufficiensfraktur”, der forekommer i svækket knogle (f.eks. ved osteoporose og efter strålebehandling). Uafhængigt af årsagen kan den indledende røntgenundersøgelse være negativ, enten fordi fundene virker normale eller er for subtile. Tidlig påvisning af disse frakturer er afgørende for at forklare patientens symptomer og forebygge yderligere komplikationer. Avancerede billeddannelsesværktøjer som f.eks. computertomografi, magnetisk resonansbilleddannelse og scintigrafi er meget værdifulde i denne sammenhæng. Vores mål er at øge radiologers og klinikeres bevidsthed om disse tilfælde ved at præsentere illustrative tilfælde og en diskussion af den relevante litteratur.

1. Introduktion

Radiografisk okkulte og subtile frakturer er en almindelig diagnostisk udfordring i den daglige praksis. Faktisk udgør frakturer op til 80 % af de oversete diagnoser på skadestueafdelingen . Manglende evne til at genkende subtile tegn på knogleskader er en af årsagerne til denne store diagnostiske udfordring . Mens okkulte frakturer ikke viser nogen radiografiske fund, overses radiografisk subtile frakturer let på de første røntgenbilleder. I begge tilfælde vil en negativ radiografisk diagnose med en fremtrædende klinisk mistanke om knogleskader medføre avancerede billeddiagnostiske undersøgelser som f.eks. computertomografi (CT), magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), ultralyd og nuklearmedicin for at bekræfte eller udelukke den klinisk formodede diagnose. Den byrde, der er forbundet med at overse disse frakturer, omfatter langvarig smerte med tab af funktion og invaliditet. Tidlig påvisning giver på den anden side mulighed for en mere effektiv behandling, en kortere indlæggelsesperiode, hvis det er nødvendigt, og færre medicinske omkostninger på lang sigt. Det vil også forhindre iboende komplikationer såsom nonunion, malunion, tidlig slidgigt og avaskulær osteonekrose (som ved scaphoidfraktur) . Okkulte og subtile frakturer kan opdeles i: (1) frakturer i forbindelse med højenergitraumer, (2) træthedsfrakturer som følge af gentagne og usædvanlige belastninger af knogler med normal elastisk modstandskraft og (3) insufficiensfrakturer som følge af normal eller minimal belastning af en knogle med nedsat elastisk modstandskraft . Udtrykket “stressfraktur” er mere generelt og omfatter begge de to sidstnævnte tilfælde . Pædiatriske og mikrotrabekulære frakturer – kendt som knoglekramper og kontusioner – er ikke omfattet af denne artikel. Vores mål er at øge både klinikeres og radiologers bevidsthed om dette almindelige problem ved at illustrere forskellige tilfælde af radiografisk skjulte og subtile frakturer.

2. Billeddannelsesværktøjer

Takket være den hurtige teknologiske udvikling frigives der konstant nyt og mere effektivt billeddannelseshardware til alle billeddannelsesmodaliteter, herunder CT, MRI, nuklearmedicin og ultralyd. Ikke desto mindre er det ikke alle afdelinger, der har råd til alle de nye teknologier, og radiologer må nogle gange stå over for den udfordring, at de skal yde den højeste diagnostiske ydelse med grundlæggende billeddannelsesværktøjer. Dette kan kun opnås ved at sikre en høj kvalitet af undersøgelsen med de tilgængelige billeddannelsesværktøjer.

2.1. Konventionelle røntgenbilleder

Radiografi er det første skridt til påvisning af frakturer. Påvisning af subtile tegn på frakturer kræver en høj standard for optagelsesteknikken og en grundig og systematisk fortolkning af radiografiske billeder. Korrekt diagnose beror primært på læserens erfaring. Kendskab til normale anatomiske træk er afgørende for, at fortolkeren kan opdage subtile tegn på frakturer. Fedtpuder bør undersøges omhyggeligt for konveksitet, som antyder en ledudtrædning (f.eks. i hofte- og albueled). Den radiografiske teknik (især positionering) skal imidlertid være optimal, for at denne vurdering er gyldig . Osseøse linjer skal kontrolleres for integritet (f.eks. acetabulakanten i hoften). Trabekulær vinkling, impaktionslinjer og sklerotiske bånd tyder også på en fraktur i knoglestrukturer med en betydelig andel af spongiøs knogle som f.eks. proximal femur .

Den generelle regel er at udføre to ortogonale visninger, men der bør tilføjes mere specifikke visninger, hvis der er mistanke om en fraktur. Desuden bør man være opmærksom på de almindeligt forekommende læsioner og deres placering. Ved håndledstraumer bør tolkeren f.eks. være meget opmærksom på scaphoid og triquetrum, som er de to hyppigst skadede håndrodsknogler . Traummekanismen kan også være en hjælp til at lokalisere den potentielle fraktur. Et fald på en udstrakt hånd tyder på en scaphoidfraktur. Selv om den klassiske præsentation består af en røntgentransparent linje og en kortikal opsplitning, afhænger de radiografiske tegn af den tid, der er gået mellem de første kliniske symptomer og tidspunktet for den radiografiske undersøgelse, frakturens placering i knoglen og forholdet mellem kortikal og spongiøs knogle. Der skal lægges særlig vægt på at analysere den subchondrale plade, som kan være ødelagt eller deformeret. I metafysære områder omfatter forsinkede tegn på brud et bånd af sklerose vinkelret på trabeklerne, mens diaphysære frakturer kan vise sig som periostal fortykkelse .

Digital radiografi, kendt som tomosyntese, har vist sig at være overlegen i forhold til konventionelle røntgenbilleder til påvisning af okkulte brud på scaphoidet . Tomosyntese har evnen til at påvise kortikale, såvel som moderat forskudte trabekulære frakturer. Tomosyntesens ydeevne med hensyn til påvisning af radiografisk okkulte frakturer anses således for at være sammenlignelig med CT.

2.2. Computertomografi

Multidetektor-computertomografi (MDCT) er et meget værdifuldt billeddannelsesværktøj til diagnosticering af okkulte frakturer. CT har flere fordele, herunder kort anskaffelsestid (sammenlignet med MRI), mulighed for at erhverve volumetriske og isotrope billedsæt, mulighed for at rekonstruere multiplanære reformationer i ethvert vilkårligt plan og fremragende rumlig opløsning . Desuden kan billedkvaliteten for multiplanar rekonstruktion øges ved at reducere skivetykkelse og optagelsesafstand. Generelt er det bedst at vise knoglestrukturer ved at anvende et lille brændpunkt og en “knogle”-algoritme. CT bidrager i høj grad til diagnosticering af skjulte frakturer ved at afbilde subtile frakturlinjer, nedtrykte eller distraherede ledflader og ved at vurdere knogletab . Den påviser også sene knogleforandringer som f.eks. øget medullær tæthed, endostal sklerose, sklerotiske linjer i trabekulær knogle og periostal fortykkelse. CT hjælper desuden med at udelukke andre differentialdiagnoser, især i tilfælde af isoleret knoglemarvsødem, ved at bekræfte det normale udseende af de resterende trabekler og udelukke pladsbesættende læsioner såsom malignitet og osteomyelitis .

Nyeste generation af CT, såsom dedikeret cone-beam CT-system (CBCT) til muskuloskeletale ekstremiteter, kan være gavnlig ved forskellige tilstande, såsom arthritis og okkulte frakturer . Selv om dedikeret CBCT til muskuloskeletale ekstremiteter stadig er et spørgsmål om forskning, har det vist sig at være en potentiel fordel som et supplement til CT og MRI. Det giver mulighed for volumetrisk billeddannelse, hvilket kan være nyttigt i tilfælde af mistanke om skjulte frakturer . Den giver også en højere rumlig opløsning og en potentielt reduceret dosis sammenlignet med CT .

2.3. Magnetic Resonance Imaging

Den diagnostiske ydeevne af MRI til påvisning af okkulte frakturer har vist sig at være sammenlignelig , eller bedre end MDCT. Mens specificiteten for både CT og MRI til diagnosticering af frakturer kan være så høj som 100 %, er følsomheden rapporteret højere for MRI . Det er nu anerkendt, at MRT er bedre end alle andre billeddannelsesmodaliteter, herunder MDCT, til påvisning af skjulte hoftebrud . F.eks. kan en okkult intertrochanterisk forlængelse af et brud på den store trochanter bedst påvises ved MR-scanning . Desuden er MRI yderst nyttig til påvisning af tilknyttede blødtvævsanomalier, især ligamentlæsioner . MRI betragtes nu som standard i denne sammenhæng . På grund af dens relative utilgængelighed i nødsituationer og de høje omkostninger kan MRI imidlertid kun udføres hos “højrisikopatienter” med negative røntgenbilleder. Når der f.eks. er mistanke om et skjult brud på hoften, anses patienter med nedsat bevægelighed og smerter ved aksial kompression for at være i risiko og bør derfor undersøges med MRT . MRI-tegn på okkulte frakturer er tydelige flere uger før de radiografiske tegn . I hoften kan en begrænset og omkostningseffektiv MR-protokol med kun T1-vægtede () koronale billeder gøre det muligt at stille en pålidelig diagnose eller udelukke okkulte frakturer på meget kort tid, f.eks. på 7 minutter . Typisk observeres der en lineær hypointensitet på T1 W-billeder. MRI er også meget følsom over for abnormiteter i marven omkring brudlinjen, som viser sig som hypointensitet på T1 W-billeder og hyperintensitet på væskefølsomme sekvenser . Sådanne signalforandringer menes at være en kombination af knoglemarvsødem, intraossøs blødning og/eller granulationsvæv og er med til at identificere selv ikke-forskudte frakturer . I mangel af en traumehistorie og lineære hypointensiteter på T1 W-billeder kan isoleret knoglemarvsødem imidlertid repræsentere andre patologier såsom osteoid osteoma og skleroserende osteomyelitis .

Men selv om 1,5 T og 3 T MR betragtes som den nuværende guldstandard til påvisning af radiografisk skjulte frakturer, giver ultrahøjfelt-MR et højere signal/støjforhold og forventes derfor at være bedre end 1,5 T og 3 T . Ultrahøjfelt-MR synes at være lovende til diagnosticering af en række forskellige muskuloskeletale tilstande, herunder traumer, men det anvendes endnu ikke i daglig rutine.

2.4. Nuklearmedicin

Den mest traditionelle metode er knoglescintigrafi. Selv om scintigrafi er meget følsom til påvisning af okkulte frakturer, begrænser dens manglende specificitet dens diagnostiske anvendelighed. Når MRI ikke er tilgængelig, kan scintigrafi imidlertid være af værdi, især i mangel af traumehistorie, f.eks. til påvisning af insufficiens- og træthedsfrakturer. Mens røntgenundersøgelse kun kan vise sene tegn på knoglereaktion (f.eks. periostal fortykkelse og sclerosebånd), giver scintigrafisk undersøgelse mulighed for tidligere påvisning af knogleforandringer. Med hensyn til fluor-18 2-deoxy-D-glucose (FDG) positronemissionstomografi (PET) er det vigtigt at være opmærksom på, at skjulte frakturer kan være ansvarlige for markant metabolisk optag og dermed udgøre et potentielt falsk positivt tegn på metastatisk sygdom . Integreret hybrid single-fotonemissionscomputertomografi (SPECT)/CT kombinerer påvisning af unormal knoglemetabolisme med SPECT med de præcise anatomiske detaljer, som CT med høj opløsning giver. SPECT/CT kan f.eks. være interessant til påvisning af radiografisk skjulte frakturer i håndleddet og andre sportsrelaterede skader .

2,5. Ultralyd

Højfrekvent ultralyd har vist sig at være af værdi, især i den pædiatriske population . I dette tilfælde og i en akut situation kan ultralyd være mere tilgængeligt og mindre tidskrævende end røntgenbilleder og har høj specificitet og følsomhed ved vurdering af formodede brud på lange knogler . Ultralydsundersøgelse har også vist sig at være nyttig for voksne med mistanke om håndledstraumer eller trætheds-/stressfrakturer . For nylig er det blevet antydet, at terapeutisk ultralyd kan være gavnligt som primær evaluering af knoglebelastningsskader; fordelene synes dog at være mere tydelige hos udvalgte højrisikopatienter end hos den generelle befolkning .

3. Højenergitraumefrakturer

Occulte knogleskader kan skyldes et direkte slag mod knoglen ved kompressionskræfter fra tilstødende knogler mod hinanden eller ved trækkræfter under en avulsionsskade. Læsioner i skinnebensplateauet, hoften, anklen og håndleddet overses ofte . Ved en tibialplateaufraktur bør der søges efter en eventuel afbrydelse af plateauets posteriore og anteriore kortikale rand. Impaktion af subchondral knogle vil vise sig som en øget sklerose af den subchondrale knogle (Figur 1). I hoften giver posteriore acetabulafrakturer også subtile radiografiske fund. Acetabulærlinjerne bør derfor undersøges omhyggeligt, idet man skal huske på, at den bageste kant, som er sværere at se på røntgenbilleder, hyppigere er fraktureret end den forreste kant (Figur 2). I håndleddet er det ofte vanskeligt at påvise brud på håndledsbenet, idet op til 18 % af scaphoidfrakturerne er radiografisk skjulte . Frakturer i håndleddet, især i scaphoid, er forbundet med risiko for avaskulær nekrose . I tilsyneladende normale håndledsrøntgenbilleder fra symptomatiske patienter skal den indledende undersøgelse med posteroanterior, lateral og pronationsskråt billede af håndleddet suppleres med andre specifikke billeder som f.eks. supinationsskråt billede og “scaphoid”-billede, hvis der er anamnese om et fald på en udstrakt hånd med smerter i den anatomiske snuseboks, hvilket tyder på en scaphoidskade . Det er nødvendigt at foretage en omhyggelig undersøgelse af cortex for tegn på diskontinuitet eller forskydning og af spongiøs knogle for lysning (figur 3).

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figur 3

A 26-årig mand, der præsenterer sig med smerter i håndleddet efter at være blevet overfaldet. (a) Det indledende anteroposterior røntgenbillede viser en subtil lineær lucency i scaphoidet, der strækker sig til scaphocapitets ledflade, som blev overset (pil). (b) Det indledende “scaphoid”-billede var negativt. (c) Opfølgende anteroposterior røntgenbilleder 12 dage senere viser tydelig scaphoidfraktur (pile).

Triquetralfraktur opstår normalt på det dorsale aspekt ved impingement fra det ulnare styloid eller avulsion af stærk ligamentøs tilhæftning . Den dorsale avulsionsfraktur eller “chipfraktur” fremstår som et lille knoglefragment på det dorsale aspekt af triquetrum og kan bedst påvises på det laterale billede (Figur 4). Når røntgenundersøgelse er negativ hos patienter med stor mistanke om en fraktur, vil både MRI og MDCT være af værdi . Det har imidlertid vist sig, at MRI er bedre til at påvise trabekulære frakturer i karpalknogler .

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 4

Dorsal triquetral fraktur i venstre håndled hos en 30-årig mand efter et traume. Anteroposterior røntgenbillede viser et normalt udseende. (b) Lateralt røntgenbillede af samme håndled viser en chipfraktur fra det dorsale aspekt af triquetrum (pil).

Humerus’ tuberositas major er også et illustrativt sted for okkulte frakturer. Den osseøse skade kan følge efter kramper, glenohumeral dislokation, tvungen abduktion eller direkte impaktion. De opdages almindeligvis på MRI hos symptomatiske patienter med mistanke om en rotatormanchettestræning. Koronale billeder er bedst egnede til påvisning. De fremstår som halvmåneformede skrå linjer omgivet af et knoglemarvsødemønster (Figur 5). Rotatormanchetten skal inspiceres, da associerede ligamentlæsioner er almindelige. I anklen skal malleoli og tarsalknogler kontrolleres omhyggeligt for eventuelle kortikalforstyrrelser og radiolucente linjer, der kan afsløre en fraktur. Bevidsthed om den nøjagtige placering af smerten vil være med til at rette tolkens opmærksomhed, når der søges efter meget subtile tegn på fraktur (figur 6).

Figur 5

Traumatisk fraktur af tuberositas major hos en 51-årig mand, der præsenterer sig med smerter i venstre skulder efter et fald på is. De indledende røntgenbilleder var normale. Koronal inversion recovery MRI viser en frakturlinje (pil) gennem tuberosity major omgivet af et knoglemarvsødem mønster.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 6

Subtil anterior talarfraktur hos en 39-årig mand, der præsenterer sig med ankelsmerter efter et fald. (a) Anteroposterior røntgenbillede viser en subtil skrå radioluent linje gennem talus (hvide pile). (b) Sagittal CT-reformation bekræfter tilstedeværelsen af en anterior talarfraktur med kortikal forskydning (sort pil).

Avulsionsfrakturer, som består af et løsrevet knoglefragment, der skyldes, at et ligament eller en sene trækker sig væk fra knoglen, kan også vise sig med subtile radiografiske tegn. Små knoglefragmenter i nærheden af det formodede fastgørelsessted for et ligament tyder på denne diagnose. Almindelige steder er det laterale tibialplateau (Segond-fraktur), tibias spinal tuberositet som følge af avulsion af det forreste korsbånd og ischial tuberositet.

4. Træthedsfrakturer

Træthedsfrakturer opstår, når en sund knogle udsættes for gentagne belastninger. Knoglen er et levende væv med evne til at reparere sig selv; træthedsfrakturer opstår, når gentagne skader overstiger knoglens reparationskapacitet . Denne type frakturer opstår ikke som en enkeltstående begivenhed, men snarere gradvist som en sekvens af cellulære begivenheder, der begynder med øget osteoklastisk aktivitet . Mikrofrakturer opstår senere og ledsages af knoglemarvsødem, som kan påvises på MRT. Dette stadium fremstår på MRT som et isoleret knoglemarvsødem uden en brudlinje og kaldes stressreaktion. Derefter dannes der periostal ny knogle, som kan være synlig på røntgenbillede. Der opstår fuldstændige kortikale frakturer, hvis den gentagne belastning fortsætter. Kun rettidig påvisning og passende behandling kan afbryde denne sekvens.

Frakturer ved træthed er hyppigere hos kvinder, hvilket kan skyldes kvinders relativt mindre knogler. Desuden er graviditet en velkendt risikofaktor for lårbenshalsudmattelsesfraktur. Mens fibular- og metatarsalfrakturer har en lav risiko for komplikationer, er andre steder, herunder lårhalsen, midanterior tibia, navicular, talar og andre intraartikulære frakturer tilbøjelige til at få komplikationer som forsinket union, nonunion og forskydning . Det sted, hvor insufficiensfrakturen opstår, kan være specifikt for aktiviteten: f.eks. er rugby- og basketballspillere mere tilbøjelige til at få navicularfrakturer, mens gymnaster har en højere risiko for talarfrakturer (Figur 7). Langdistanceløbere har en øget risiko for bækken-, tibia- (Figur 8 og 9) og fibulafrakturer . I militæret er calcaneus (figur 10) og mellemfodsknogler de hyppigst nævnte skader, især hos nye rekrutter . Billardspillere er i risiko for brud på de øvre lemmer (figur 11).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 7

Fatiguefraktur af talus hos en 25-årig mandlig basketballspiller med smerter i højre bagfod og ankel, uden anamnese for traume og med et normalt indledende røntgenbillede (ikke vist). (a) En måneds opfølgende lateral røntgenbillede viser normalt udseende. (b) Sagittal T1-vægtet MRI viser en uregelmæssig frakturlinje (pil) inden for et udefineret område med hypointensitet svarende til knoglemarvsødem.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figur 8

Proximal diaphyseal træthedsfraktur af tibia hos en 20-årig mand med en historie af regelmæssig jogging. (a) Lateralt røntgenbillede viser ingen tydelige frakturlinjer, men en subtil lokaliseret medial tibial cortex periostal reaktion (pile). (b) Sagittalt omformateret CT-billede taget 1 måned efter røntgenbilledet viser en lineær hypoattenuation i tibiakortexen (pilespids) samt en tydelig periostal fortykkelse (pile). (c) Sagittalt T2-vægtet fedtmættet billede optaget samme dag viser et område med hyperintensitet, der spreder sig over den proximale tibia (pile), hvilket er i overensstemmelse med tilstedeværelsen af en proximal tibiafraktur.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 9

Proximal metafyseal træthedsfraktur i tibia hos en 27-årig, nyligt rekrutteret mandlig militærperson. (a) Anteroposterior røntgenbillede er inden for normale grænser. (b) Koronalt T1-vægtet MR-billede viser en markant lineær hypoattenuation langs den mediale tibiale metafysen (pil) omgivet af diffus hypointensitet i overensstemmelse med posttraumatisk ødem.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 10

Kalcaneal udmattelsesbrud i en 30-årig mandlig løber. Røntgenbillederne var normale (ikke vist). (a) Sagittale T1-vægtede og (b) kort tau inversion recovery-billeder viser en lineær hypointensitet (pile) af calcaneal tuberositet inden for diffust knoglemarvsødem, som fremstår som et uklart defineret område med hyperintensitet på en væskefølsom pulssekvens (pilespidser).

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figur 11

Spændingsfraktur af højre radius i en 40-årig mand, semiprofessionel billardspiller, uden anamnese for traume og med klager over smerter i højre underarm i en måned. (a) Anteroposterior røntgenbillede viser medial radial cortex periostal reaktion (pil), men der ses ingen frakturlinje. (b) Koronal omformateret CT viser monokortikal frakturlinje gennem den periostale fortykkelse (pilespidser). (c) Koronal T2-vægtet fedtsupprimeret MRI viser intramedullær hyperintensitet i knoglemarven (pil) svarende til knoglemarvsødem.

Radiografisk undersøgelse viser normalt forsinkede tegn på fraktur op til 2 til 3 måneder efter den første skade. I et knogleregion med en høj andel af spongiøs knogle (f.eks. lårbenshalsen) fremtræder en træthedsfraktur som et dårligt defineret tværgående sklerotisk bånd (i kontakt med eller tæt på den mediale cortex), med en periostal fortykkelse, der fremtræder på et senere tidspunkt. I tilfælde af fortsat belastning kan der ses en brudlinje gennem den fortykkede cortex og et område med sklerose . MRI er af stor værdi til tidlig diagnose og til at vise knoglemarvsødem, mens scintigrafi er nyttig til at vise øget metabolisk aktivitet i knoglen. MRI er dog at foretrække, da scintigrafi mangler specificitet. I tilfælde af isoleret knoglemarvsødem i MRI uden en frakturlinje kan diagnosen træthedsbrud være mere kompliceret, og andre tilstande som f.eks. forbigående ødem og osteoid osteoma skal udelukkes . Supplerende billeddannelse ved CT er berettiget i sådanne tilfælde.

5. Insufficiensfrakturer

Insufficiensfrakturer forekommer i svækkede knogler. Selv om osteoporose er en klassisk årsag, er andre tilstande, der resulterer i knogledemineralisering, velkendte risikofaktorer. Disse omfatter tidligere strålebehandling og kemoterapi, især i forbindelse med gynækologisk malignitet, kronisk nyresvigt, kroniske reumatologiske sygdomme og kortikosteroidbehandling . I de lange knogler er kroniske ledsygdomme som f.eks. reumatoid arthritis forbundet med vinkeldeformitet og fleksionskontraktion, hvilket øger belastningen på knoglen omkring leddene og dermed risikoen for insufficiensfrakturer. Bækken-, sakral- og proximale lårbensfrakturer er af stigende betydning, især i takt med befolkningens aldring .

Sakrummet er normalt maskeret af overlappende tarmgas på konventionelle røntgenbilleder, og de subtile radiografiske fund er normalt ikke diagnostiske og endog vildledende. Det karakteristiske “H”-mønster er blevet korreleret med biomekaniske modeller af patientens aktiviteter. De vertikale parasagittale planer svarer til området med maksimal belastning under gang, mens den horisontale fraktur udvikles senere, sekundært til tabet af lateral støtte ved parasagittale frakturer . MRI er den primære billeddannelsesteknik i dette tilfælde, og det mest almindelige MRI-mønster viser knoglemarvsødem og en frakturlinje (Figur 12). Koronale billeder er meget nyttige ved sakralfrakturer, idet de gør det muligt at påvise den horisontale komponent, især med væskefølsomme sekvenser. Selv om sacrum er den mest almindeligt involverede, er bækkeninsufficiensfrakturer ofte multiple, og andre typiske steder bør nævnes.

Figur 12

Højre sakral alar insufficiensfraktur hos en 29-årig kvinde med en 9-årig historie med kortikosteroidbehandling for systemisk lupus erythematos i 9 år. Konventionelle røntgenbilleder viste normalt udseende (ikke vist). Koronal inversion recovery MRI viser et område med hyperintensitet i højre sakral ala (hvide pile), centreret på en lineær hypointensitet svarende til frakturlinjen (sort pilespids).

Proximale femurfrakturer forekommer normalt hos osteoporotiske patienter, og deres tegn omfatter subtil halsangulering, trabekulær angulering og subkapital impaktionslinje. Et frøben lateralt billede kan være nyttigt, hvis trochanter major er kort nok. Positionering kan dog være vanskelig på grund af hoftesmerter. Hos patienter med stærk mistanke om proximal femurfraktur og negative røntgenbilleder kan MRI begrænset til koronale T1 W-billeder og scintigrafi være af stor værdi (figur 13 og 14). En sådan mulighed med begrænset undersøgelsestid er omkostningseffektiv og giver mulighed for pålidelig udelukkelse eller bekræftelse af diagnosen, hvilket forhindrer unødvendigt hospitalsophold eller forsinket behandling . Desuden hjælper MRI med at påvise bløddelsanomalier, som hyppigere ses ved lårbens-, acetabula- og skambensskader end ved sakralskader. Der ses også ofte samtidige frakturer på typiske bækkenområder .

(a)

(b)
(b)

(a)(b)
(b)
(b)

Figur 13

Partiel osseøs avulsion af glutealmusklerne ved den store trochanter hos en 59-årig mand, der præsenterede sig med smerter i højre hofte uden anamnese for traume. Lauenstein view og anteroposterior- og røntgenbilleder (ikke vist) viste ikke en tydelig frakturlinje eller forstyrrelse af knoglekonturerne i acetabulum eller højre lårbenshals. (a) Koronal T1-vægtet MRI viser en ufuldstændig frakturlinje, der strækker sig delvist fra trochanter major (pil). (b) Koronal short tau inversion recovery MRI viser heterogen hyperintensitet i samme område (pil) samt hyperintensitet i gluteus medius- og minimus-musklerne (pilespidser), der er i overensstemmelse med vævsødem og hæmatomer.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 14

Subkapitalsufficiensfraktur hos en 55-årig mand med smerter i venstre hofte uden anamnese for traume. Anteroposterior- og Lauenstein-røntgenbilleder centreret på venstre hofte viser ikke en tydelig frakturlinje, men der blev konstateret en let acetabulær osteofytose, som er i overensstemmelse med hofteartrose (ikke vist). (a) Koronal T1-vægtet MRI viser et lineært bånd med lavt signal gennem femurhalsen svarende til en frakturlinje (pilespidser). (b) Knoglescintigrafi viser fokalt optag (pil) svarende til frakturen.

6. Konklusion

Radiografisk okkulte og subtile frakturer er ofte et udfordrende diagnostisk problem i den daglige kliniske praksis. Radiologer bør være opmærksomme på de forskellige situationer og mekanismer for disse skader samt de subtile radiografiske tegn, som man kan støde på i de enkelte situationer. Kendskab til normale billeder og hensyntagen til den kliniske kontekst er af stor værdi for at forbedre påvisningen af disse frakturer enten på konventionelle røntgenbilleder eller med mere avancerede billeddannelsesværktøjer.

Oplysning

A. Guermazi har modtaget konsulenthonorarer fra Genzyme, Novartis, AstraZeneca, Merck Serono og Stryker. Han er formand for Boston Imaging Core Lab (BICL), LLC. F. Roemer er CMO for BICL og har modtaget konsulenthonorarer fra Merck Serono og National Institute of Health. M. Crema og M. Marra er aktionærer i BICL. Andre forfattere erklærede, at de ikke havde noget at afsløre.