Overblik

Forfatteren forklarer den kliniske præsentation, patofysiologi, diagnostisk udredning og behandling af psykogen svimmelhed. En tæt sammenhæng mellem angst og svimmelhed eller vertigo er blevet anerkendt siden antikken, men anerkendelse og håndtering af dette problem er fortsat vanskeligt for mange klinikere. Angst kan skyldes forskellige former for svimmelhed på grund af de pludselige, dramatiske og ubehagelige følelser, der er forbundet hermed, og på grund af frygt for at falde, komme til skade eller dø. Det vigtigste problem i forbindelse med differentialdiagnosen er, om de tilsyneladende psykiatriske manifestationer er en konsekvens af en underliggende organisk vestibulær eller anden lidelse, eller om tilstanden primært er psykiatrisk.

Nøglepunkter

– Angst og depression er stærkt forbundet med svimmelhed.

– Patienter og deres ægtefæller har tendens til at have en høj grad af overensstemmelse for patientens selvrapporterede svimmelhedsgrad og svimmelhedshandicap, selv om ægtefællerne har tendens til at overvurdere svimmelhedens alvorlighed.

– Psykofysiologisk (psykogen) svimmelhed er generelt karakteriseret som en vag svimmelhed eller dissocieret fornemmelse på grund af forringet central integration af sensoriske og motoriske signaler hos patienter med akut og kronisk angst. Svimmelhedsfornemmelsen er typisk vedvarende (dvs. varigheden er ofte af måneder eller længere), langvarig (dvs. varer timer) eller kontinuerlig med periodiske forværringer, ofte afbrudt af episoder af hyperventilationsinduceret presynkope. Der kan identificeres specifikke provokerende faktorer, såsom tilstedeværelse af menneskemængder, bilkørsel eller ophold på lukkede steder.

– Angst kan også opstå ved andre former for svimmelhed på grund af de pludselige, dramatiske og ubehagelige ledsagende fornemmelser og af frygt for at falde, komme til skade eller dø. Angst og depression er særligt hyppige ledsagere af de neurologiske manifestationer af Menières sygdom og vestibulær migræne sammenlignet med patienter med vestibulær neuritis af benign paroxysmal positioneringsvertigo.

– Psykofysiologisk (psykogen) svimmelhed menes at skyldes forringet central integration af sensoriske og motoriske signaler, især hos patienter med akut og kronisk angst.

– Det vigtigste problem ved differentialdiagnostik er, om de tilsyneladende psykiatriske manifestationer er en følge af en underliggende organisk vestibulær eller anden lidelse, eller om tilstanden primært er psykiatrisk.

– Psykofysiologisk svimmelhed kan lindres ved behandling med antidepressiva, anxiolytiske lægemidler og kognitive adfærdsmodifikationsteknikker med desensibilisering for situationsbestemt angst.

Historisk note og terminologi

Anerkendelse af en tæt sammenhæng mellem angst og svimmelhed eller vertigo har været en integreret del af den medicinske litteratur siden antikken (Jacob 1988; Balaban og Jacob 2001). En tæt sammenhæng mellem angst og svimmelhed blev understreget af Sigmund Freud i en tidlig artikel om angstneurose, en vigtig komponent i den psykodynamiske formulering af psykogen svimmelhed (Freud 1895; Kapfhammer et al 1997; Balaban og Jacob 2001). Der er sket en øget anerkendelse af den situationsspecifikke karakter af visse symptomer, og der er blevet iværksat adfærdsterapeutiske foranstaltninger for at imødegå dette (Balaban og Jacob 2001).

I mangel af en ensartet accepteret nomenklatur er der blevet promulgeret mange betegnelser, som anvendes inkonsekvent, herunder psykiatrisk svimmelhed, psykisk svimmelhed, psykogen svimmelhed eller vertigo, psykofysiologisk svimmelhed eller vertigo, fobisk postural svimmelhed, visuel svimmelhed (senere kaldet visuelt induceret svimmelhed), kronisk subjektiv svimmelhed og senest postural-perceptuel svimmelhed (Brandt 1996; Staab 2006; Söhsten et al. 2016; Staab et al. 2017; Wurthmann et al. 2017; Popkirov et al. 2018; Trinidade og Goebel 2018; Staab 2019).

Begynder i 1986, Brandt og Dieterich, definerede “fobisk postural vertigo” som et klinisk syndrom af postural svimmelhed og ustabilitet, med et kronisk fluktuerende eller voksende og svingende forløb og momentane udbrud, forskelligt fremskyndet af vestibulære syndromer, medicinsk sygdom eller psykologisk lidelse, og ledsaget af angst, depression og tvangsprægede personlighedstræk (Brandt og Dieterich 1986; Brandt 1996; Huppert et 1995; Huppert et 2005). Phobisk postural vertigo blev antaget at opstå fra et angstrelateret fokus på forbigående uoverensstemmelser mellem forventede og faktiske bevægelser (dvs. en “efferent-afferent mismatch”), der opstår med normal frivillig bevægelse (Brandt 1996).

Begyndende i 1989 karakteriserede Jacob og kolleger symptomet “space-motion discomfort” som en uro om rumlig orientering og en øget bevidsthed om bevægelsesstimuli (Jacob et al 1989; Jacob et al 1993; Jacob et al 2009). De fandt, at blandt patienter med angst havde de med større rum-motion ubehag større “somatosensorisk afhængighed”, hvilket betyder, at de i højere grad var afhængige af somatosensorisk information til at kontrollere kropsholdning.

I 1995 beskrev Bronstein “visuel svimmelhed” som en følelse af ustabilitet eller svimmelhed ved eksponering for komplekse eller bevægelige visuelle stimuli blandt patienter efter akutte perifere eller centrale vestibulopatier (Bronstein 1995a; Bronstein 1995b). Der var indlysende ligheder mellem fænomener, der blev betegnet som ubehag ved rum-bevægelse og visuel vertigo, herunder de situationsbestemte udløsende faktorer. En foreslået forklaring var, at visuel vertigo blev forårsaget af en “visuel-vestibulær mismatch”, hvilket betyder en uoverensstemmelse mellem visuelle og vestibulære input efter en vestibulær skade (Longridge et al 2002), men Bronsteins gruppe fremhævede senere øget årvågenhed vedrørende vestibulære fornemmelser og højere end normalt afhængighed af visuelle signaler til rumlig orientering (hvilket blev betegnet “visuel afhængighed”) (Cousins et al 2014; Cousins et al 2017). Udtrykket “visuel vertigo” blev omdøbt til “visuelt induceret svimmelhed”, da det blev vedtaget af Bárány Society i sin internationale klassifikation af vestibulære lidelser (Bisdorff et al 2009).

Begyndende i 2004 beskrev Staab og kolleger det kliniske syndrom “kronisk subjektiv svimmelhed” (Staab et al 2004; Staab et al 2007), som lignede Brandt og Dieterichs fobiske posturale vertigo, men fokuserede mere på fysiske end psykologiske symptomer. Kronisk subjektiv svimmelhed blev anset for at være et syndrom af vedvarende ikke-svingende svimmelhed eller ustabilitet med øget følsomhed over for bevægelse af sig selv eller objekter i omgivelserne og vanskeligheder med at udføre opgaver, der kræver præcis visuel fokus (Staab et al 2004; Staab et al 2007; Staab et al 2017).

I 2006 pålagde Bárány Society en arbejdsgruppe at standardisere nomenklaturen for vestibulære sygdomme og lidelser, hvilket resulterede i dannelsen af Bárány Society’s Committee for Classification Vestibular Disorders for at overvåge udviklingen af den internationale klassifikation af vestibulære lidelser (ICVD). Udvalgets drøftelser fra 2010 til 2012 resulterede i en konsensus om, at fobisk postural svimmelhed, ubehag ved rumbevægelser, visuel svimmelhed og kronisk subjektiv svimmelhed alle i realiteten var definerende aspekter af en særskilt vestibulær lidelse. Lidelsen blev kaldt “vedvarende postural-perceptuel svimmelhed” for at afspejle dens hovedelementer af vedvarende ikke-vertiginøs svimmelhed, ustabilitet eller “ikke-spindende svimmelhed”, der er “forværret af posturale udfordringer og perceptuel følsomhed over for stimuli med rumbevægelse” (Staab et al 2017).