Det følgende er den metode, jeg anvender til administration af intravenøs jerndextran, til total dosisinfusion. Jeg har brugt denne metode i mere end femogtredive år, og den har fungeret ganske godt, med ensartet sikre resultater. I denne periode har mine patienter oplevet allergiske reaktioner langt sjældnere end én pr. 100 infusioner, og ingen af disse reaktioner har været en alvorlig bivirkning, og der har ikke været noget tilfælde af anafylaksi. Vedlagt til dette memorandum er en kopi af en indlægsseddel for jerndextran (Infed). En aktuel indlægsseddel for det jerndextranprodukt, der anvendes, bør altid gennemgås, da disse indlægssedler opdateres med jævne mellemrum, og produktet i øjeblikket fremstilles af mere end én producent.

Administration af jerndextran bør altid ske under kontrollerede forhold med hyppig overvågning af patientens vitale tegn, især i den første ½ time af administrationen og derefter ca. hver anden time. Genoplivningsudstyr og medicin, især epinephrin, skal være til rådighed på infusionstidspunktet. Jeg er imidlertid glad for at kunne rapportere, at i mine mere end 35 års klinisk brug, hvor jeg har administreret jerndextran til mere end 2.500 patienter, har ingen af mine patienter nogensinde haft en alvorlig bivirkning, krævet epinephrinbehandling eller krævet hospitalsindlæggelse eller akut medicinsk behandling efter en jerndextraninfusion.

Jeg anvender en metode kaldet Total Dose Infusion (TDI), hvor den samlede beregnede erstatningsdosis af jern administreres i en enkelt 4-timers infusion. Denne metode giver ikke større risiko end at give en mindre dosis jerndextran (eller et andet intravenøst jernsalt), men den giver heller ikke større sikkerhed pr. dosis. Den gør det imidlertid muligt for patienten at få en enkelt dosis intravenøst jern i stedet for flere jerndoser, og dermed er nettorisikoen ved IV-jern stærkt reduceret. Dette skyldes, at anafylaksi ikke er en dosisrelateret hændelse, men snarere et overfølsomhedsfænomen, og en reduktion af antallet af antigeneksponeringer medfører færre risici for at generere lægemiddeloverfølsomhed.

Og selv om jerndextran er godkendt til intramuskulær administration, har der i den medicinske litteratur været rapporter om udvikling af sarkom eller anden malignitet i nærheden af sådanne injektioner, så jeg bruger ikke intramuskulær jerndextran.

FDA har godkendt jerndextran til en maksimal mængde på 100 mg dagligt. TDI er således en off-label anvendelse af jerndextran.

Protokol og teknik til totaldosisinfusion af jerndextran

Der startes en intravenøs linje ved hjælp af et intravenøst kateter. Et 20 gauge-kateter eller større er at foretrække. Den mindste størrelse, der skal anvendes, bør være 22 gauge. Den intravenøse opløsning, der skal anvendes, er normal saltvand.

DEXTROSE OG VAND MÅ ALDRIG ANVENDES TIL INDGIFT AF JERNDEXTRAN!

Hyppigheden af bivirkninger er væsentligt højere, når der anvendes D5W i stedet for normal saltvand. Mit foretrukne volumen til infusionen er 500 cc. Et stort drypkammer (af mærket Buretrol) tilsluttes IV-posen, og 100 cc saltvand lukkes ind i drypkammeret, hvorefter IV-flowet påbegyndes, med 125 cc/time. En IV-pumpe kan anvendes her for nemheds skyld, men er ikke nødvendig. Når det er klart, at IV-linjen fungerer, tilsættes den fulde dosis jerndextran til IV-posen via medicintilsætningsporten og blandes med saltvandet. En til to dråber af det fortyndede jerndextran får derefter lov til at komme ind i det store drypkammer. For en jerndextran-dosis på 3 000 mg vil den resulterende koncentration af jerndextran i drypkammeret nu være <0,008 mg/cc, men endnu vil ingen jerndextran være nået frem til patienten. IV-hastigheden vil føre noget af jerndextranet til patienten inden for 2 til 5 minutter. Dette er effektivt en “testdosis”. Hvis der ikke sker nogen ændring i vitale tegn, skal der gradvist tilsættes yderligere jerndextranopløsning til drypkammeret over 10 til 15 minutter. Der vil ske en fortsat stigning i koncentrationen af opløsningen, der når frem til patienten, indtil patienten til sidst får den fulde styrke af præparatet (som er ca. 6,0 mg/cc). En anbefaling fra litteraturen for den maksimale sikre infusionshastighed er 12,5 mg/minut, hvilket ville lægge loftet over administrationshastigheden på 2,08 cc/min = 125 cc/time. Der er ikke anført nogen data for denne anbefaling, og jeg overskrider ofte denne anbefalede maksimale hastighed ved at administrere opløsningen med en hastighed på 150-180 cc/t. (=300 til 375 mg/time = 15 til 18 mg/time). Hvis patienten på noget tidspunkt under infusionen får symptomer, sænker jeg infusionshastigheden til en mere tolerabel hastighed og fortsætter infusionen. For de sjældne patienter med kvalme eller tegn på overfølsomhed over for infusionen vil jeg på dette tidspunkt behandle med diphenhydramin og/eller glukokortikosteroid. Jeg forbehandler ikke rutinemæssigt patienten med medicin for at forebygge symptomer, medmindre patienten har haft symptomer efter en tidligere jerndextraninfusion.

Den indlysende fordel ved denne “testdosis/hurtig desensibilisering”-metode er, at patienten kan begynde med en meget lille dosis jerndextran i stedet for den i indlægssedlen anbefalede dosis på 25 mg, som er tilstrækkelig til at fremskynde en fuldstændig anafylaksi, hvis patienten rent faktisk er følsom. Den lille dosis giver patienten mulighed for at få en mindre reaktion og giver det medicinske personale mulighed for at stoppe infusionen hurtigt, før bivirkningen kan udvikle sig fuldt ud. Ved lejlighed har jeg haft behov for at bremse en infusion, men ingen af mine patienter var ude af stand til at fuldføre hele infusionen, og der har aldrig været behov for nogen “medicinsk genoplivning” ud over diphenhydramin og prednison eller dexamethason.

Der skal tages hensyn til at undgå ekstravasation af jernopløsningen, da den pletter vævet, om end ikke permanent. For at mindske risikoen for vævsfarvning anmoder jeg om, at IV-linjen skylles med 20 cc normal saltvand i slutningen af infusionen for at minimere tilstedeværelsen af eventuelle rester af jerndextran i iv-kateteret.

Patienten bør advares om to andre små bekymringer. Især med højere doser jerndextran kan måske så mange som 1 ud af 3 patienter opleve et par dage med smerter efter infusionen. Dette er selvbegrænsende og varer sjældent længere end et par dage. Lyshudede patienter kan bemærke fremkomsten af en mild “solbrændthed” i et par uger efter jerndextran, igen i højere grad med højere doser, som følge af midlertidig lokalisering af noget af jerndextranet i huden.

En livlig retikulocytose forekommer ofte begyndende et par dage efter infusionen. Hastigheden af produktionen af røde blodlegemer og hæmoglobinstigningen er generelt proportionel med sværhedsgraden af patientens anæmi: de fleste patienter med svær jernmangel vil vise en hæmoglobinstigning på ca. ½ gram/dag i en uge (dvs. 3 til 4 gram stigning i hæmoglobin på en uge), hvis der ikke er andre komplicerende medicinske problemer. Patienter med et mindre underskud eller med komplicerende sygdomme vil have en langsommere stigningstakt.

Doseberegning for jerndextran ved hjælp af indlægssedlen er klodset og kræver, at lægen bruger den medfølgende tabel. Jeg finder det meget enklere at foretage følgende dosisberegning: Man skal blot gange underskuddet for hæmoglobin (i gram) med 250 mg (den mængde, der er nødvendig for at danne en pint blod) og tilføje yderligere 1000 mg for at erstatte den normale reservemængde. En 17-årig pige med jernmangel som følge af menometrorrhagi med et hgb på 5 og ferritin på 3 bør således få 7 (hgb-underskuddet i gram) X 250 mg jerndextran = 1750 mg til erstatning af underskuddet plus 1000 mg til genopfyldning af de normale jernreserver = 2750 mg for den samlede dosis. Dette skal gives i 500 cc normal saltvand, IV over 4 timer.