Sagsrapport

Kliniske fund

En 65-årig kvinde præsenterede sig med flere asymptomatiske diskrete knuder og atrofiske plakater på lårene i 4 år. Læsionerne var begyndt som 2 små, asymptomatiske, kradsrøde plaques symmetrisk placeret på den forreste side af hvert lår, som gradvist var blevet flere og større, især på det højre lår. To år senere dukkede der 2 nye atrofiske plaques op på den forreste side af hvert lår. Læsionerne udviklede sig langsomt, men gik aldrig tilbage og var blevet fejldiagnosticeret som primær makulær atrofi af huden af flere ambulante klinikker. Patientens generelle helbred var godt, og hendes personlige og familiemæssige historie var ubeskrivelig.

Fysisk undersøgelse afslørede flere kadaverrøde plaques og knuder af forskellig form og størrelse (dvs. 1-3 cm i diameter) på det forreste aspekt af højre lår. Læsionerne var let forhøjede med en voksagtig overflade, faste og smertefri ved palpation. Der blev konstateret en lignende læsion på den forreste del af venstre lår. Der blev også konstateret to 2 cm store, brunrøde, atrofiske plaques i en symmetrisk fordeling på den forreste side af hvert lår. Plakets overflader var let krøllede og skinnende, og anetodermalignende læsioner gav ved palpation et knaphulstegn, der var identisk med et neurofibrom (Figur 1).

Figur 1. Der blev set flere madderrøde plaques, knuder og atrofiske plaques i forskellige former og størrelser på den forreste side af begge lår.

Histopatologiske fund

Der blev taget to biopsiprøver fra en knude og en atrofisk plaque på højre lår. Mikroskopisk undersøgelse afslørede aflejring af homogent eosinofilt materiale i den retikulære dermis og subcutis samt omkring de fine kar (Figur 2A). Der var en let cellulær infiltration af lymfocytter, plasmaceller og kæmpeceller i dermis, især i nærheden af aflejringer og omkring karrene (Figur 2B). Det homogene materiale fremstod laksefarvet ved kongorødfarvning og lysegrønt ved thioflavin T-farvning med et fluorescerende mikroskop (figur 3 og 4). Disse resultater antydede de karakteristiske træk ved kutan nodulær amyloidose.

Figur 2. Histopatologisk blev der konstateret homogent eosinofilt materiale aflejret i den retikulære dermis og subcutis (A) (H&E, originalforstørrelse ×25). Mikroskopisk undersøgelse viste, at der var infiltreret lymfocytter og plasmaceller i dermis, især i nærheden af aflejringer og omkring karrene (B)(H&E, original forstørrelse ×200).

Figur 3. Kongorødfarvning viste lakserødt homogent materiale (original forstørrelse ×25).

Figur 4. Thioflavin T-farvning viste lysegrønt homogent materiale (original forstørrelse ×100).

Laboratoriske resultater

Laboratoriske undersøgelser viste normale resultater for komplet blodcelletælling, urinanalyse, lever- og nyrefunktionstest, blodglukoseværdier, lipidpanel og erytrocytsedimentationshastighed. Serumproteinelektroforese var normal, og der blev ikke påvist Bence Jones-proteiner. Serum IgA-, IgG- og IgM-niveauerne viste ingen abnormiteter. Elektrokardiogram, røntgenundersøgelse af brystet og abdominal ultralyd var normale.

Diagnosen primær lokaliseret kutan nodulær amyloidose (PLCNA) blev stillet på grundlag af de kliniske, histopatologiske og laboratoriefund. Selv om kirurgisk excision i etaper blev foreslået, nægtede patienten behandling, fordi læsionerne var asymptomatiske. Der var ingen tydelig progression af hudlæsionerne og ingen unormale systemiske fund i løbet af 2,5 års opfølgning.

Kommentar

Amyloidose er et spektrum af sygdomme, der består af aflejring af amyloide proteiner i forskellige væv. Klinisk er amyloidose opdelt i både primære og sekundære former for systemisk amyloidose, hæmodialyse-associeret amyloidose, heredofamiliel amyloidose og kutan amyloidose. Primær kutan amyloidose er lokaliseret til huden uden anden organinvolvering og forekommer ikke ved systemisk amyloidose. Sekundær kutan involvering i systemisk amyloidose er sjælden. De fleste tilfælde af primær lokaliseret kutan amyloidose (PLCA) er sporadiske, men ca. 10 % af tilfældene kan være familiære.1 Der findes 3 hovedformer af lokaliseret kutan amyloidose: makulær, lichen- og nodulær amyloidose. Nodulær kutan amyloidose er den sjældneste form for PLCA.

Nodulær amyloidose blev først beskrevet af Gottron i 1950.2 Dens kutane læsioner kan præsentere sig som enkelte eller flere knuder, lejlighedsvis med overliggende atrofiske plaques. Læsionerne består af faste, glatte overflader, voksagtige eller gummiagtige, lyserøde til solbrune papler, plaques eller knuder, der måler op til flere centimeter. På nogle læsioner kan der ses telangiektasier på overfladen. Der er rapporteret om bullouslignende og anetodermalignende læsioner.3 Akralregionen er det mest almindelige sted, efterfulgt af henholdsvis ben, hoved, krop, krop, arme og genitalier.4 I nogle tilfælde kan læsionerne spontant blive bedre med tiden. Hos vores patient bestod læsionerne af både multiple knuder og atrofiske plaques, hvilket er ualmindeligt.

Patogenesen for amyloidaflejring er stadig ukendt. Kutan makulær og lichen amyloidose kan stamme fra degenererede keratinocyt-intermediære filamenter. Nodulær amyloidose kan repræsentere en lokaliseret plasmacelledyskrasi, der kan være associeret med en monoklonale gammopati eller multipel myelom.5 Nogle komponenter af amyloid i nogle tilfælde af PLCNA kan bestå af κ- og λ-immunoglobulin-lyskæder, hvor de fleste rapporterede tilfælde er af l-subtypen.6 Resultaterne af en undersøgelse viste, at β2-mikroglobulin var en anden vigtig komponent i amyloide fibriller, og at β2-mikroglobulin delvist var genstand for modifikation af avanceret glycation end product i PLCNA.7