Dette sker dog med en vis regelmæssighed og ikke altid til medicinsk brug. Det sker gennem en sporingsdatabase, der går under forskellige navne, men som i det væsentlige er et Prescription Monitoring Program (PMP).

PPMP er en database, der giver adgang til en persons ordinationshistorik, normalt med hensyn til DEA-registrerede og kontrollerede stoffer som f.eks. opioider og benzodiazepiner. Flere stater har også tilføjet andre stoffer, der ganske vist ikke er opført på listen, men som har et misbrugspotentiale, f.eks. gabapentin og pregabalin. Nogle programmer overvåger også lægemidler, der, selv om de stadig er opført på listen, ikke har misbrugspotentiale, som f.eks. testosteronerstatningsterapi, der ofte anvendes ved kønsskifte.

Hvad er PMP?

Prescription monitoring programs (PMP) er statsbaserede elektroniske databaser, der anvendes til at spore ordinationen af bestemte kontrollerede stoffer. Formålet med PMP’er er at støtte adgangen til legitim medicinsk brug af kontrollerede stoffer samt at identificere, afskrække eller forhindre misbrug og omdirigering af lægemidler. I øjeblikket har 49 stater, District of Columbia og Guam PMP-programmer, hvoraf de fleste enten overvåges af sundhedsstyrelsen eller apotekerstyrelsen.

Målsætningen med PMP’er var at bidrage til at reducere misbrug af og overdosisdødsfald som følge af opioidordinationer. Data fra Center for Disease Control viser, at der i 2016 var ca. 42.000 dødsfald, der kunne tilskrives opioider, hvoraf 40 procent var på grund af receptpligtige opioider. Der udskrives 250 millioner recepter årligt, hvilket er nok til en flaske til hver amerikansk voksen. Udskrivningen er varieret og uensartet, idet den stat, der udskriver flest recepter, Alabama, har tre gange så mange recepter som Hawaii, der er den stat med færrest recepter.

Dette alt sammen kombineret med rapporter om stadigt stigende opioidrecepter, eksistensen af skruppelløse opioid-“pillefabrik”-læger og patienters tilbøjelighed til at “doctor shop”, et begreb, der bruges til at beskrive patienter, der får recepter fra flere kilder.

Hensigten med PMP’erne var at dæmme op for alle facetter af misbrug af recepter ved at give udbyderne mulighed for at slå patienter op, identificere højrisiko-ordinationskorrelater, sikre god ordinationspraksis og muligvis hjælpe patienter med stofmisbrugsproblemer i retning af behandling.

Konceptet med PMP’erne har en vis berettigelse. De kan hjælpe med at identificere personer, der får kontrollerede stoffer fra flere kilder, hjælpe med at identificere patienter, der modtager flere recepter inden for en kort tidsramme, eller for patienter, der er på flere psykotrope midler.

PPM’en er også blevet mødt med en vis kritik. Flere stater har påvist en faldende forekomst af dødsfald som følge af receptpligtige opiater med indførelsen af PMP’er. Florida har f.eks. reduceret antallet af dødsfald på grund af oxycodon med 25 % efter gennemførelsen af deres PMP-program. Dette virker lovende, men er det sandsynligvis ikke; antallet af dødsfald på grund af heroin steg otte gange og antallet af dødsfald på grund af fentanyl fem gange inden for samme tidsramme.

Det andet spørgsmål er, hvor godt disse meget følsomme oplysninger er beskyttet. Adgang til PMP’er kan helt sikkert gøre betydelig skade på enkeltpersoner, hvis oplysningerne misbruges på nogen måde. Som med enhver database er der en risiko for uautoriseret adgang, hacking eller misbrug. Selv om hensigten med PMP er at dæmme op for denne lammende epidemi, kræver det stadig kontrol, når det drejer sig om privatlivets fred og adgang.

HIPPA og PMP

Prescription monitoring programs falder ikke specifikt ind under HIPPA, men reglerne gælder stadig med hensyn til adgang til oplysninger. Enhver, der har adgang til PMP, skal være involveret i den pågældendes patientbehandling. Mens PMP’en i sig selv ikke er underlagt HIPPA, er receptudstedere og uddelere det. De fleste sundhedspersoner, der har adgang til PMP, gør det på lovlig vis og for at indhente relevante medicinske oplysninger. De skal sikre, at de oplysninger, de indhenter, er beskyttede, og der bør kun gives adgang til disse journaler i forbindelse med direkte patientpleje.

Der er dog gråzoner. En sådan gråzone er, at registrerede stoffer, der anvendes til behandling af opioidbrugsforstyrrelser, som f.eks. buprenorfin, når de ordineres af et behandlingscenter for stofmisbrug, ikke skal indberettes, som dikteret af den føderale fortrolighedsregel. Afsnit 42 i Code of Regulations blev indført for at beskytte personer, der søger behandling for stofmisbrug, mod enhver potentielt negativ konsekvens som f.eks. en civilretlig eller strafferetlig høring. Der er også andre potentielle ikke-medicinske bekymringer såsom adgang for forsikringsselskaber eller endda arbejdsgivere. Mange stater indberetter dog buprenorphin, og andre stater har anmodet om at revidere denne beskyttelse, så metadon også indberettes.

Der er bestemt en hårfin grænse mellem privatlivets fred og beskyttelse. På den ene side bør en patients sundhedsoplysninger beskyttes, især med hensyn til ikke-medicinsk brug. På den anden side kan det være livreddende at vide, om en patient modtager opioider eller ej. De politiske beslutningstagere bliver nødt til at overveje disse spørgsmål, efterhånden som PMP’er bliver mere udbredte og får adgang til dem af både medicinske og ikke-medicinske personer, samt hvordan og hvornår disse oplysninger kan anvendes. Man bør også overveje, hvilke lægemidler der bør indberettes og hvilke der ikke bør indberettes. Endelig skal der være sikkerhed for, at de personer, der får adgang til oplysningerne, rent faktisk har brug for adgang til direkte medicinsk behandling.

Cybersikkerhed: Er disse registre sikre?

Sikkerheden og beskyttelsen af beskyttede og følsomme oplysninger er altafgørende. Overvågningsprogrammer for recepter indeholder følsomme oplysninger, som omfatter patientnavne, fødselsdato, socialsikringsnumre, adresser og telefonnumre samt oplysninger om recepter, som en person har modtaget. Konsekvenserne af et brud på sikkerheden kan være meget skadelige og potentielt skadelige for enkeltpersoner. PMP skal være meget sikkert for at beskytte enkeltpersoner mod ulovlig adgang til disse oplysninger. I juni 2009 blev det imidlertid påstået, at en hacker havde adgang til staten Virginias receptovervågningsprogram, hvilket gav adgang til 35 millioner receptoplysninger. Selv om systemet hurtigt blev lukket ned, er det uklart, om dette brud har haft nogen konsekvenser. Motivet til et sådant angreb er uklart, men analytikere formoder, at disse oplysninger kunne være blevet brugt til at få adgang til fornyelse af recepter til ulovlig anskaffelse af opioider og benzodiazepiner. I teorien kunne disse oplysninger også være meget værdifulde for forsikringsselskaber, som kunne nægte dækning til personer, der anses for at være i fare.

Hackere har fået adgang til en række databaser, herunder banker, kreditkortselskaber, og selv FEMA og FBI er blevet angrebet af hackere med en vis succes. Mens et kreditkortnummer eller din bankkonto kan annulleres og ændres, kan mere private oplysninger om dit helbred ikke annulleres og ændres.

Som med enhver database skal politikken omkring sikkerheden for enhver PMP undersøges nøje. Staterne skal give forsikringer om, at systemerne er sikre, og de skal have systemer på plads, der tager højde for eventuelle brud på oplysninger. Patienter og udbydere bør også underrettes, hvis der sker et brud, så de kan tage de nødvendige skridt til at beskytte sig selv.

En anden beskyttelse bør gøre det muligt for receptudstedere at gennemgå deres egen recepthistorik for at sikre, at de ikke har været udsat for misbrug af deres DEA-nummer. Endelig bør patienterne kunne få adgang gennem en formel proces for at sikre, at historikken virkelig er deres egen. Hans bør også omfatte en proces for appel.

Non-medicinsk brug:

Det område, der har rejst flest spørgsmål, er imidlertid den ikke-medicinske brug af PMP’en. Det er her, hvor grænserne virkelig bliver udviskede. I de fleste stater er der ikke kun adgang til PMP for læger, men også for retshåndhævende myndigheder. De fleste retshåndhævende embedsmænd og myndigheder bruger disse oplysninger på den rigtige måde, nemlig til at beskytte enkeltpersoner og til at hjælpe med efterforskningen. De retshåndhævende myndigheders brug af PMP kan være værdifuld. Det kan hjælpe med at identificere tilfælde af omdirigering af lægemidler samt overforskrivning.

Sikkert er der en legitim grund til, at de retshåndhævende myndigheder har adgang til disse registre. Det er imidlertid blevet diskuteret, om dette bør kræve en dommerkendelse eller ej. I mange stater har betjentene kun brug for en sandsynlig grund til at få adgang til PMP. ACLU har hævdet, at patienterne har ret til privatlivets fred, og at adgangen bør kræve en kendelse, og en føderal dommer har faktisk fastslået, at dette er sandt. Nogle stater begrænser adgangen til kun visse efterforskere, mens andre kræver uddannelse, før der gives adgang. Der er dog stater, der støtter carte blanche-adgang uden en dommerkendelse. Dette er en debat, der sandsynligvis vil fortsætte, og der er stærke argumenter både for og imod ikke-medicinsk adgang.

PPM er et nyt koncept, der blev lanceret i et forsøg på at dæmme op for misbrug af receptpligtig medicin. Det har gode hensigter, og der har været rapporter om en vis succes med at nå det primære mål. Hvad der er mindre kendt er, hvor i ligger dets fejl. Der er blevet foreslået nogle skadevirkninger, bl.a. at brugen flyttes over på ulovlige stoffer, og at adgangen for patienter med behov begrænses. Privatlivets fred er imidlertid et andet vigtigt spørgsmål, og det er fortsat uklart, om der vil være efterfølgende virkninger af brugen af dette system i denne henseende. Dette gælder især, når dette system anvendes af ikke-medicinske årsager. Der er gode argumenter både for og imod PMP’er. Det vigtigste vil være, at politikken omkring PMP’er beskytter patienterne såvel som deres privatliv og samtidig bidrager til at dæmme op for opioidepidemien. De politiske beslutningstagere skal bruge evidensbaserede data til beslutninger om adgang og brug for at beskytte folk bedst muligt mod misbrug, tilsigtet eller ej.