Posterior Teeth

Anæstesi ved smertefulde tænder

Et af de største problemer ved håndtering af smerter fra tænder er manglende evne til at give patienten en passende anæstesi.13 Med fremkomsten af nyere anæstesiapparater kan meget, hvis ikke alt ubehag elimineres. Problemløsning af smertefulde tandnødsituationer kræver en forståelse af de involverede inflammatoriske processer,3 et kendskab til de osseøse og neurale variationer i det område, der skal bedøves, viden om virkningen af anæstetiske opløsninger, færdighed i at administrere opløsningen til målområdet og en forståelse for patientens psykologiske sammensætning.

Den normale pulp har en relativt høj blodgennemstrømning, der påvirkes minimalt af vasodilaterende stoffer (irritationsprodukter). Dette resulterer kun i mindre stigninger i den lokale blodgennemstrømning under irritation og inflammation.20 I dette betændte miljø synes den kapillære permeabilitet derefter at være mere betydningsfuld end blodgennemstrømningen med hensyn til pulpaens inflammatoriske respons. Dette udelukker begrebet generaliseret pulpalt ødem på trods af det lavkomplekse miljø i tanden. Det lokaliserede betændte væv oplever en stigning i vævstrykket, som resulterer i en fokal vaskulær stase, iskæmi og vævsnekrose. Disse fokale områder med nekrose fungerer som yderligere krænkelser inden for pulpa, og de efterfølgende cykliske episoder af inflammation og celledød resulterer i den trinvise cirkulære udbredelse af vævsdestruktion.40

Den periodiske uregelmæssige inflammation og destruktion af lokaliserede vævskomponenter kombineret med bakteriel invasion kan kun delvist forklare den kliniske oplevelse af episodiske smerter. En yderligere forklaring kan omfatte neurale fluktuationer, med cyklusser med øget nervefiber- og peptidcytokemisk ændring efterfulgt af fald, måske forbundet med cyklusser med intrapulpal abscesudvidelse og pulpale reparationsforsøg.3 Interessant i denne henseende er, at man har identificeret spiring af nye nervefibre og ændringer i neuropeptider, der er forbundet med et smertefuldt kariøst angreb. Ligeledes kan vedvarende stærke smerter fortolkes som flere områder af væv, der samtidig undergår en nedbrydning. Hos mange patienter efterfølges episoder med stærke smerter ofte af fravær af symptomer, hvilket indikerer pulpanekrose, eller at der er opnået en effektiv afløbsvej fra den inflammatoriske proces.

Den inflammatoriske proces i forbindelse med pulpasygdom og degeneration er grundlæggende den samme som andre steder i kroppens bindevæv. Når det kombineres med endodontiske procedurer, koronal udsivning af bakterier og deres produkter fra ringere tandrestaureringer eller giftige rodkanalfyldningsmaterialer, vil det periradikulære væv fremstå variabelt med hensyn til inflammation og reparation. Histologisk set består læsionen overvejende af granulationsvæv med betydelig angioblastisk aktivitet, mange fibroblaster, bindevævsfibre, et inflammatorisk infiltrat og ofte bindevævsindkapsling. Det inflammatoriske infiltrat består af plasmaceller, lymfocytter, mononukleære fagocytter og neutrofile celler. Lejlighedsvis ses kolesterolspaltning sammen med fremmedlegemer med kæmpeceller. Hvis desuden tilstødende epithelstrenge eller Malassez-rester er blevet stimuleret af det inflammatoriske respons til at danne et hulrum med stratificeret pladeepitelforing, der er fyldt med væske eller halvfast materiale, vil der være tale om en cyste.

Så længe der er en udstrømning af vævsirriterende stoffer og bakterier fra rodkanalsystemet, eller så længe det fagocytiske makrofagsystem ikke formår at kontrollere denne irritation, vil det histologiske mønster i den periradikulære læsion være et mønster af samtidig reparation og destruktion. Ofte er denne variable vævsreaktion udsat for overlejrede inflammatoriske, infektiøse eller immunologiske processer, og patientens tegn og symptomer vil afspejle disse ændringer og bevæge sig fra en kronisk klinisk tilstand med minimale eller ingen symptomer til en akut tilstand med den komplette litani af smertefulde karakteristika.

Den inflammation, der ledsager pulpale og periapikale degenerative/infektiøse forandringer, resulterer i en reduceret vævs-pH over variable områder, afhængigt af processens omfang og skarphed. Dette er blevet foreslået som forklaring på vanskeligheden ved at opnå kvalitetsanæstesi, fordi den svage anæstesibases (pKa 7,5 til 9) evne til at dissociere påvirkes betydeligt. Andre har foreslået, at inflammation ændrer den perifere sensoriske nerveaktivitet, muligvis på grund af neurodegenerative ændringer langs det betændte neurale element distalt fra det inflammatoriske område. Forskningsdata tyder på, at nerver, der befinder sig i betændt væv, har ændrede hvilepotentialer og excitabilitetstærskelværdier, og at disse ændringer ikke er begrænset til selve den betændte pulpa, men påvirker hele neuroncellemembranen i hver enkelt involveret fiber. Disse ændringer er af en sådan art, at den reduktion i ionstrømmen og i aktionspotentialet, som lokalanæstetiske midler skaber, ikke er tilstrækkelig til at forhindre impulsoverførsel af den grund, at den sænkede excitabilitetstærskel tillader overførsel selv under anæstesibetingelser.3,41 Som foreslået af nogle forskere er det nødvendigt med en forøgelse af den anæstetiske koncentration (ikke nødvendigvis volumen) for at sænke det neurale aktionspotentiale, når man forsøger at opnå fuldstændig anæstesi i tilstedeværelse af betændt væv.42 En alternativ tilgang ville være at administrere lokalbedøvelsesmidlet fjernt fra det betændte område, såsom brug af en regional nerveblokade, når det er muligt, især i tilfælde af omfattende cellulitis.7

Variationer i den osseøse anatomi omkring tandrødder og aberrerende neurale strukturer har fået fornyet opmærksomhed som potentielle hindringer for at administrere en vellykket anæstesi.8,42 De almindelige variationer, som man støder på, diskuteres i forhold til overkæben og underkæben sammen med den foreslåede rækkefølge for opnåelse af dyb anæstesi i hver kæbe.

Generelt er den ydre kortikalplade i overkæbens knogle tynd og tilstrækkelig porøs hos den voksne til at gøre infiltrationsanæstesi effektiv. I ansigts- eller bukkale områder af den zygomatiske alveolærkam kan det imidlertid være begrænset, om den anæstetiske opløsning trænger ind til den midtsuperiore alveolarnerve, især hos børn. Ligeledes er der rapporteret om fravær af denne neurale gren, hvilket kræver en mere omfattende placering af den anæstetiske opløsning for at håndtere de første kindtænder og præmolarer.

Anterior kan den fremtrædende forreste næserygsøjle og den fremtrædende bund i den piriforme åbning udelukke en tilnærmelse af rodspidserne på fortændertænderne. I præmolar- og molarområdet kan placeringen af de palatale rødder i forhold til den bukkale kortikalplade nødvendigvis kræve placering af palatal infiltrationsanæstesi.

Det er ikke vanskeligt at tilvejebringe en passende anæstesi i maxillærbuen. Oftest kan den manglende evne hertil ikke tilskrives tilstedeværelsen af infektion, men snarere en fejl i teknikken og placeringen af anæstesiløsningen. For den smerteplagede patient er maxillær infiltration i den bukkale eller labiale vestibulum af en carpule (1,8 mL) normalt tilstrækkelig til anterior tænder; nogle af de maxillære anterior tænder er imidlertid palatalt skråtstående (laterale incisorer, nogle centrale incisorer, hjørnetænder), mens andre har palatale rødder, der også skal bedøves. Disse rødder overses ofte efter den bukkale infiltration, og patienten oplever unødigt ubehag.

Infiltration på den faciale eller bukkale side bør variere fra standardtilgangen med deponering af opløsningen nær apex med nålen parallelt med rodens længdeakse. I stedet vil en vinklet tilgang rettet mod rodens apex normalt give en hurtigere og mere præcis diffusion gennem knoglen.

Palatal infiltration bør anvendes rutinemæssigt, især når patienten allerede er noget hypersensitiv.25 Kendskab til den nøjagtige placering af den palatale apex i forhold til den palatale hvælving er afgørende for korrekt placering af den anæstetiske opløsning og eliminering af enhver smertefuld reaktion. Blokanæstesi, såsom en infraorbital blok, posterior superior alveolær blok22 eller injektion i det store palatinforamen, anses for at være meget god til at opnå maksimal anæstesi, især i tilfælde, hvor patienten har minimalt ubehag.

Det mandibulære foramen er det primære mål for deponering af anæstetisk opløsning til dyb anæstesi af mandibulære tænder. Selv om placeringen af foramenet er variabel, findes det normalt anterior for midtpunktet af underkæbens ramus, når den forreste grænse af underkæben defineres som den interne skrå kam (Fig. 15-23).17,31 Undersøgelser har identificeret denne position som lidt over kindtændernes okklusale niveau.18 Betydningen af denne variabilitet kan ikke overvurderes for klinikeren, fordi vinklen og niveauet for nåleindtrængning skal revurderes og ændres i overensstemmelse hermed i mange tilfælde, hvor dyb anæstesi ikke uden videre kan opnås med en standardtilgang. Selv om det er sjældent, er der blevet konstateret mulighed for ekstreme variationer i underkæbekanalens forløb, endda i et omfang, der kan føre til bifiditet. Konventionelle forsøg på mandibulære blokeringer i disse tilfælde kan føre til fiasko. Undersøgelse af panoramabilleder af underkæben er yderst nyttigt for at foregribe variationer af denne art, i det mindste todimensionalt.

Af alle de variabler, der skaber kontroverser i forbindelse med opnåelse af dyb anæstesi i underkæben, har tilstedeværelsen af accessorisk innervation fået mest opmærksomhed.5 Disse spænder fra tilstedeværelsen af veldefinerede foramina i den retromolære fossa (Fig. 15-24),17 til udvidelse til og innervation af både posteriore og anteriore tænder ved grene af den mylohyoide nerve,9,23 til tilstedeværelsen af median symphysær krydsning fra grene af incisivnerven. Endelig er det blevet foreslået, at der findes en tværgående cervikal kutan nerve, der kan blande sig med fibre fra nervus mentalis, og som går ind i foramen mentalis og løber bagud og innerverer præmolarerne eller molarerne.35,36

Tå ofte undlader klinikeren at vente tilstrækkelig lang tid, før han påbegynder nødbehandlingen, og det kolde vand eller luften fra turbinen forårsager stærke smerter hos patienten. Dette mindsker patientens tillid til behandleren og nedsætter patientens smertetærskel. Hvis der efter at disse grundlæggende principper er blevet fulgt, stadig ikke er opnået tilstrækkelig anæstesi, kan intraligamental injektion (Fig. 15-25) eller intraossøs injektion (Stabident ; X-tip ) overvejes.24 Ved flerrodsede tænder skal intraligamentale og intraossøse injektioner dog placeres ved siden af eller i nærheden af hver rod for at opnå fuldstændig anæstesi. Dette gælder især for molartænder, hvor den distale rod i nogle tilfælde er adskilt fra den mesiale rod med en betydelig afstand.

Hvis alle andre teknikker ikke giver tilstrækkelig anæstesi, eller hvis det område, hvori den anæstetiske opløsning anbringes, kan være kompromitteret (hævelse, traume), kan intrapulpal anæstesi anvendes (fig. 15-26).8 Denne teknik kan i starten fremkalde smerte, indtil pulpa er blevet penetreret.2 Derfor er opmærksomhed på korrekt teknik obligatorisk. For at få adgang til pulpakammeret med mindst muligt ubehag for patienten anvendes en rund bor nr. 1 eller 2 i korte trinvise slag. Boret bruges til at skære ind i midten af det, der normalt ville være konturen af adgangsåbningspræparatet, eller det rettes mod det højeste pulpahorn. Hvis boret kun trænger nogle få tiendedele af en millimeter ad gangen ind i tanden, minimeres det alvorlige ubehag, og der opnås adgang til pulpa (fig. 15-27). En 30-gauge-nål føres ind i den lille åbning i pulpakammerets tag, og det anæstetiske middel injiceres under indtrængningen. Ofte er det kun nødvendigt med nogle få dråber opløsning for at bedøve pulpavævet. Ved den intrapulpale teknik kan kun det koronale pulpavæv bedøves. Ofte er det vitale væv i kanalerne ikke blevet bedøvet korrekt, og man bør ikke forsøge at foretage en pulpectomi. I nogle tilfælde kan der opnås en total pulpanæstesi, og pulpa kan fjernes i sin helhed. Efter komplicerede kronefrakturer (se kapitel 19), især ved tilstedeværelse af bløddelssvulst, kan der gives injektioner direkte på det sted, hvor pulpaeksponeringen har fundet sted. Der opnås hurtig anæstesi med minimal ubehag for patienten.