PMC

2. Case reports

Vi præsenterer 4 tilfælde af SARS-CoV-2-infektion, der blev indlagt i perioden 1. april 2020 til 15. maj 2020, og som var forbundet med synkope ved vandladning under sygdomsforløbet. Detaljer vedrørende de 4 patienters demografiske karakteristika, deres comorbiditeter og deres vigtigste kliniske karakteristika er vist i Tabel Tabel11.

Tabel 1

Demografiske og kliniske karakteristika for patienterne.

Det første tilfælde er tilfældet med en 67-årig kaukasisk mand, kendt med essentielt højt blodtryk, cerebrovaskulær ulykke i en alder af 60 år, type 2-diabetes mellitus under behandling med orale antihyperglykæmiske midler, indlagt for hoste, retrosternale brystsmerter og under behandling for SARS-CoV-2-infektion bekræftet ved RT-PCR-assay fra nasale og pharyngeale svaberprøver. Patienten var i direkte kontakt med sin søn, som også blev diagnosticeret med COVID-19 og blev indlagt på hospitalet 10 dage før sin fars indlæggelse. På indlæggelsestidspunktet blev der ved den fysiske undersøgelse konstateret følgende ændringer: perifer iltmætning 94 %, lungeundersøgelse uden knitren ved auskultation, hjertefrekvens 76 slag pr. minut, blodtryk 135 over 94 mm Hg, højre motorisk underskud overvejende i de øvre lemmer. Røntgenundersøgelse af brystet bekræftede tilstedeværelsen af flere basale lungetætheder i højre side. De vigtigste laboratorieundersøgelser er vist i tabel 3.3. Behandlingen blev indledt med azithromycin 500 mg den første dag og derefter 250 mg/dag i 4 dage, associeret med hydroxychloroquin, 200 mg q12h i 5 dage, lopinavir/ritonavir 200/50 mg 2 tabletter q12h i 10 dage, insulin glargin 8 enheder samme tid hver dag kl. 22.00 (som erstatning for de orale antihyperglykæmiske midler), og kronisk behandling med beta-adrenerge blokerende midler – nebivolol 5 mg hver dag. På den ottende dag af indlæggelsen, efter morgenmicturition, præsenterede patienten en midlertidig bevidsthedssvækkelse, som blev gentaget, efter at han løftede sig i ortostatisk stilling. Synkopen var forbundet med en intens og vedvarende hovedpine. Blodtryk eller blodglukoseserumniveau efter synkopen forklarede ikke synkopeepisoden. Da patienten havde fået en akut traumatisk hjerneskade, blev der foretaget en computertomografi (CT) af kraniet og en rapid-sequence magnetisk resonansafbildning (MRI) af kraniet, som ikke viste nogen patologiske forandringer. Der blev også foretaget en lumbalpunktur. Undersøgelsen af cerebrospinalvæsken var cytologisk og biokemisk inden for normalområdet. Mannitol, Ringers-opløsning og vitaminer fra B-gruppen blev også inkluderet i hans behandling. Patienten blev endelig udskrevet på den 17. indlæggelsesdag, da der var opnået viral clearance (gentagen negativ RT-PCR-svabbetest for SARS-CoV-2 efter 24 timer).

Tabel 3

Laboratorieundersøgelser.

Den 2. sag er sagen om en 65-årig kaukasisk kvinde, kendt med type 2-diabetes mellitus under behandling med insulin, essentielt forhøjet blodtryk, atrioventrikulær blok af tredje grad, pacemaker til hjertet, som blev indlagt 3 dage efter debut af 38°C feber, irritativ hoste, astheni og appetitløshed. Det blev bekræftet, at patienten havde SARS-CoV-2-infektion ved hjælp af RT-PCR-assay. Ved indlæggelsen blev der ved den fysiske undersøgelse konstateret følgende ændringer: fedme i klasse II med et BMI på 39,2 kg/m2, diffust formindsket vesikulær mislyd på grund af en øget thorakal anteroposterior diameter, bilaterale basilære knæk ved auskultation, perifer iltmætning 93 %, rytmiske hjertelyd, hjertefrekvens på 80 slag pr. minut, blodtryk 140 over 70 mm Hg, hepatomegali, fysiologisk vandladning og uden neurosensoriske ændringer. På den 6. indlæggelsesdag blev der på grund af de øgede områder med lungekrakel og i forbindelse med en perifer iltmætning på 83 % foretaget en CT-scanning af lungerne med computertomografi (CT) med en sværhedsgrad på 20 ud af 25 (CT-scanningen afslørede følgende patologiske forandringer: flere områder med kondensation i mat glasaspekt spredt bilateralt, både perifert og centralt, af forskellig intensitet, de tætteste med en halo af mat glas, og områderne i det forreste segment af venstre lungeoverlap med tendens til sammenfald, der også er forbundet med fint luftbronchogram. Læsionerne omfattede >75% af højre lungeoverlap, mellem 50% og 75% af højre midterlap, >75% af højre underlap, mellem 50% og 75% af venstre lungeoverlap og mellem 5% og 25% af venstre underlap). Data fra de udførte laboratorieundersøgelser er præsenteret i tabel Tabel3.3. Sygdomsforløbet var gunstigt under high-flow iltmaske (10 l/minut), hydroxychloroquin 200 mg q12 h i 5 dage, lopinavir/ritonavir 200/50 mg 2 tabletter q12 h i 10 dage, dalteparinnatrium 5000 IE i 0.2 ml opløsning 2 enkeltdosissprøjter/dag til subkutan administration i 20 dage (hele indlæggelsesperioden), salbutamolsulfat 100 CFC-FREE inhalator – 100 μg/dosis- 2 inhalationer q12h, kodeinphosphat 15 mg 3 gange i døgnet, dexamethason 8 mg 2 gange i døgnet i 5 dage, pantoprazol 40 mg/dag i 5 dage, paracetamol 1 g efter behov og insulin. På den 11. indlæggelsesdag præsenterede patienten, uden at have behov for iltmaske, en midlertidig bevidsthedssvækkelse i et par sekunder efter den første vandladning, som fandt sted kl. 5 om morgenen. De systoliske blodtryksværdier var 95 mm Hg, blodglukose 191 mg/dl, der blev også foretaget en kraniel computertomografi (CT-scanning), og akutte hjernelæsioner (hjerneødem, intracerebral blødning eller tumorer) blev udelukket. Ringeropløsning 500 ml blev administreret. Patienten blev udskrevet på den 20. indlæggelsesdag, da der var opnået viral clearance og bekræftet med 2 negative RT-PCR-svaberprøver for SARS-CoV-2.

Det 3. tilfælde er tilfældet med en 61-årig kaukasisk mand, der blev indlagt 3 dage efter debut af dysfagi og irritativ hoste. Patienten blev bekræftet med COVID-19 ved RT-PCR-assay fra nasale og pharyngeale svaberprøver. Ved den fysiske undersøgelse på indlæggelsestidspunktet blev der konstateret følgende ændringer: BMI på 28,1 kg/m2 , bilateral lungekrakel ved auskultation, perifer iltmætning 93 % (ved indånding af rumluft), hjertefrekvens på 94 slag pr. minut og blodtryk 135 over 85 mm Hg. De mest relevante laboratorieundersøgelser er vist i tabel 3.3. I løbet af den 3. nat under indlæggelsen, efter midnat, vågnede patienten op for en akut vandladning. Da han vendte tilbage til sengen, præsenterede han en midlertidig bevidsthedssvækkelse. Efter at han stod op, gentog han synkopen, og han pådrog sig en akut traumatisk hjerneskade efter at være faldet. Patienten blev efterfølgende støttet af det medicinske personale til at opretholde en ortostatisk stilling. Der blev foretaget en computertomografi (CT) af kraniet og en rapid-sequence magnetisk resonansafbildning af kraniet (MRI), som ikke viste nogen patologiske forandringer. I løbet af indlæggelsesperioden modtog patienten behandling med Ringers-opløsninger, insulin, hydroxychloroquin 200 mg q12h i 5 dage, lopinavir/ritonavir 200/50 mg 2 tabletter q12h i 10 dage og enoxaparin 60 mg i 0,6 ml, 2 enkeltdosissprøjter/dag til subkutan administration. Patienten blev udskrevet på dag 15 efter 2 negative prøver for SARS-CoV-2 og blev henvist til diabetesambulatoriet.

Det 4. tilfælde er tilfældet med en 48-årig kaukasisk kvinde, som blev indlagt 2 dage efter debut af anosmi og ageusia. Patienten blev bekræftet med SARS-CoV-2-infektion ved RT-PCR fra næsesvaberprøver. Fysisk undersøgelse var med alle normale fund på indlæggelsestidspunktet, perifer iltmætning 99 %, hjertefrekvens på 80 slag pr. minut og blodtryk 110 over 70 mm Hg. De vigtigste laboratorieundersøgelser er præsenteret i tabel Tabel 3.3. Den næste dag af indlæggelsen, efter den første morgenmicturition, vendte patienten tilbage til afdelingen med intens hovedpine, diffuse mavesmerter og kvalme, som går forud for den midlertidige (kortvarige – sekunder) suspension af bevidstheden. De systoliske blodtryksværdier efter synkopen var 80 mm Hg, og der blev givet 500 ml saltvandsopløsning som infusion. Der blev foretaget en computertomografi (CT) af kraniet, og akutte hjernelæsioner (cerebralt ødem, intracerebral blødning eller tumorer) blev udelukket. I løbet af indlæggelsesperioden modtog patienten behandling med hydroxychloroquin 200 mg q12h i 5 dage, lopinavir/ritonavir 200/50 mg 2 tabletter q12h i 10 dage og enoxaparin 40 mg i 0,4 ml, 2 enkeltdosissprøjter/dag til subkutan administration. Patienten blev udskrevet på dag 14 af indlæggelsen efter 2 negative prøver for SARS-CoV-2.

Den første patient var under behandling med beta-adrenerge blokerende midler, hvilket kan være en fremmende faktor for en synkope. De 3 andre patienter var ikke i behandling med hypotensive lægemidler eller antiarytmisk medicin, diuretika eller depressionsmedicin (detaljer er vist i Tabel Tabel2).2). To patienter gentog miktionssynkopen i løbet af de næste 2 minutter og fik en akut traumatisk hjerneskade. Blandt advarselstegnene var hovedpine (i 2 tilfælde), mavesmerter og kvalme (i 1 tilfælde) – detaljer er vist i TabelTabel2.2. De 2 første tilfælde præsenterede miktionssynkope i den anden uge af indlæggelsen og de 2 andre på den første dag efter indlæggelsen på hospitalet.

Tabel 2

Favoriserende faktorer og advarselstegn.

Laboratoriedata afslørede hyperferritinæmi (i 3 tilfælde) og forhøjet blodsukkerkoncentration. De vigtigste laboratorieundersøgelser er præsenteret i Tabel Tabel33.

Den kardiologiske undersøgelse af alle 4 patienter ved et 12-leddet elektrokardiogram (EKG), udelukkede eventuelle paroxysmale lidelser i hjerterytmen. Blodtryksmåling efter synkope viste ikke hypotension hos nogen af patienterne. Der blev også foretaget en transthorakal ekkokardiografi, som ikke afslørede nogen patologiske ændringer.

Vi udelukkede andre årsager til synkope såsom binyrebarkinsufficiens efter brug af kortikosteroider, forstyrrelser i hjerterytmen (bradykardi, atrioventrikulær blok, paroxysmal takykardi og paroxysmal atrieflimren), neurologisk svækkelse (slagtilfælde, Parkinsons sygdom), dehydrering, vasoaktiv medicin, maligne sygdomme, pulmonal hypertension og hoste.