PMC

Diskussion

Resultaterne tyder på, at Halo Digital Goniometer er det mest anvendelige apparat til kliniske og forskningsmæssige formål, da en forskel på mere end 6° mellem målingerne kan betragtes som signifikant. Alle apparater udviste høj inter- og intra-rater reliabilitet, hvilket tyder på, at hvis et enkelt apparat vælges til brug, kan målinger mellem brugere og fra den samme bruger sammenlignes, forudsat at den mindste påviste signifikante forskel tages i betragtning.

ICC-beregninger for både inter-rater- og intra-rater reliabiliteten var meget høje for alle måleteknikker. Dette ikke en klinisk anvendelig analyse, og vi mener, at den statistiske analyse på grund af det store udvalg af målinger er påvirket til at give høje resultater for alle, uanset den manglende overensstemmelse mellem resultaterne, og dette er også beskrevet i en tidligere undersøgelse om måling af knævinkel (Miner et al., 2003). I VE var der f.eks. et måleinterval på 15-20 grader i 1 ud af 6 målte vinkler, men alligevel var ICC 0,991 for interbedømmernes pålidelighed.

Peters et al. (Peters et al., 2011) undersøgte visuel estimering, håndgoniometri (kortarms goniometer i vores undersøgelse) og radiografisk goniometri. De vurderede signifikansen af forskelle i måling i fuld ekstension og fuld fleksion mellem metoderne, snarere end nøjagtigheden af hver enkelt metode. De vurderede også ICC for hver metode og fandt, at alle var ≥0,80 med undtagelse af interbedømmernes pålidelighed for håndgoniometrisk vurdering af ekstension. De fandt også, at sammenligning på tværs af metoderne gav lave ICC-værdier (extension 0,45, flexion 0,52), hvilket som forventet tyder på, at forskellige vurderingsmetoder ikke bør udskiftes indbyrdes.

Det var forventet i vores resultater, at VE ville være den mindst nøjagtige måleteknik, og dette viste sig at være tilfældet. Hvis en enkelt kirurg ser en patient ved hver aftale, kan de måske uden måling vurdere, om rækkevidden forbedres eller mindskes, men visuel vurdering af vinkler synes ikke effektiv til dokumentation, eller når andre medarbejdere er involveret i plejen.

Det korte goniometer som standard viste sig at være lige så unøjagtigt som visuel vurdering, og bør derfor sandsynligvis opgives til måling af knævinkler.

Lenssen et al. (Miner et al, 2003) vurderede brugen af et langarms goniometer efter TKA på hospitalet og beskrev forskellige overensstemmelsesgrænser for måling af fleksion versus ekstension (henholdsvis 8,2° vs. 17,6°). Dette er en stor varians i mindste signifikante forskel, og når den udføres for vores data, er variansen meget lavere (7,5° vs. 10,1°). Denne artikel adskiller sig fra vores med hensyn til de anvendte forsøgspersoner, da vi anvendte normale personer, og man derfor ville forvente en meget større grad af fleksion, men den genererede fejl er mest ens for fleksion. Det er sandsynligvis mere nyttigt, når man udfører forskning/vurderer klinisk progression, at have en enkelt fejl for den anvendte anordning, og da vi vurderede et stort udvalg af forskellige vinkler, føler vi, at vores resultater er gyldige. Der blev også anvendt passiv fleksion, og derfor kan den kraft, der påføres af undersøgeren, være forskellig, hvorimod vores data for fuld fleksion og ekstension var aktive og styret af forsøgspersonen og derfor burde være mere pålidelige. Brugen af ortopædiske patienter postoperativt, når man overvejer nøjagtigheden, kan også føre til fejl, da de er i risiko for træthed ved at holde en flexionstilling.

Den fremkomst af smartphones har ført til en række publikationer om deres anvendelse som goniometre; deres fordel er, at de fleste brugere vil have let adgang til en enhed. Nogle publikationer kommenterer kun ICC (Lenssen et al., 2007). Ockendon (Cleffken et al., 2007) rapporterede imidlertid en sammenligning af et smartphone-goniometer med Lafayette-goniometeret (som kan sammenlignes med vores langarms-goniometer), idet der blev anvendt et 95 % konfidensinterval og rapporteret en nøjagtighed for smartphone-appen på 4,6° og et Lafayette-goniometer på 9,6°. Resultaterne her for smartphone-appen viser en større nøjagtighed end vores resultater. De målte dog kun vinkler mellem 5 og 45 grader, hvilket kan påvirke den samlede nøjagtighed.

En nyere undersøgelse (Pereira et al., 2017), der sammenlignede visuel estimering, et langarms goniometer og en smartphone app, viste ingen signifikant forskel mellem brugerens oplevelse og kommenterede, at der var en høj grad af konsistens for alle metoder med ICC = 0,94. Der er også rapporteret høj pålidelighedskorrelation ved hjælp af smartphone-applikationer, der anvender gentagne fotografier med efterfølgende måling af vinkel (Ferriero et al., 2013), men denne proces er ikke hurtig til brug for alle patienter, der ses i en klinik.

En væsentlig begrænsning ved smartphone-apps er den hurtige udvikling og ændring i både hardware og software. Begge de ovennævnte undersøgelser anvendte forskellige modeller af Apple iPhone (3GS og 5), og vores undersøgelse anvendte iPhone 7 Plus. Software- og hardwareændringer fører til iboende fejl. Brugen af hardware eller software af et andet mærke kan også føre til yderligere fejl. Vores erfaring med brugen af dem i vores undersøgelse viste, at smartphonen subjektivt set var relativt vanskelig at justere til den korrekte akse og krævede direkte placering på forsøgspersonens ben. Hvis der anvendes en smartphone i klinisk praksis, er der en potentiel infektionsrisiko forbundet hermed, medmindre den er dækket på passende vis. Det er også relativt dyrt at købe en smartphone udelukkende til brug som goniometer, og dette ville være nødvendigt for at forsøge at ophæve fejlen ved forskellig hardware og software. I betragtning af overlegenheden i pålidelighed, tilgængelighed og omkostninger ved et langarms goniometer i forhold til den testede smartphone-app kunne vi ikke anbefale brugen af en smartphone-app.

Det blev konstateret, at Halo Digital Goniometer havde den mindste mindste minimale signifikante forskel på 6°. Dette kunne tyde på, at det med henblik på forskning og overvågning er det mest pålidelige værktøj til måling af knævinkel. Indlæringskurven for brugen var meget kort, og på grund af laserprojektionen krævede den ingen direkte kontakt med patienten, hvilket er en fordel med hensyn til infektionsrisiko, især hvis der er et ønske om at måle bevægelsesomfanget intraoperativt. Målingen kunne også udføres med en enkelt hånd, så brugerens anden hånd var fri til at støtte patienten eller palpere det relevante landmærke, hvis det var nødvendigt. Det skal præciseres, at producenten af dette apparat angiver en nøjagtighed af deres apparat på 1° for vinkelmålinger, vi viser, at der for knæ målinger kræves en forskel på 6° mellem to målte vinkler for at være sikker på en signifikant forskellig vinkel.

Vi mener, at dette er en af de mest dybtgående og klinisk anvendelige undersøgelser af knæ goniometri. Der er kun få kliniske undersøgelser af knæ goniometri, som har brugt kirurg, kirurgpraktikant og fysioterapeut til målinger, og det er tidligere blevet kommenteret, at det ideelle ville være at inkludere alle personaletyper (Pereira et al., 2017; Miner et al., 2003). Ved at bruge personale fra alle lønklasser, der vurderer patienter i klinikken og postoperativt, er vores data mere robuste. Vores data er også af større omfang end tidligere undersøgelser (Ferriero et al., 2013; Jones et al., 2014; Cleffken et al., 2007; Lenssen et al., 2007; Peters et al., 2011).

En potentiel begrænsning ved vores undersøgelse er, at vi ikke sammenlignede mellem lignende erfaringsniveauer, f.eks. mellem to fysioterapeuter. Dette blev ikke gjort af to årsager. For det første tyder tidligere offentliggjorte data på, at der ikke er nogen signifikant forskel i målinger foretaget af lignende personalegrupper (Pereira et al., 2017). For det andet udførte vi forud for indsamlingen af disse data en pilotundersøgelse med to specialiserede registranter, to fysioterapeuter og to medicinstuderende, hvor der ikke var nogen signifikant forskel mellem de målinger, der blev foretaget i nogen af grupperne. Det blev derfor vurderet, at et reduceret antal brugere, der spænder over alle personaletyper og indsamler et større antal datapunkter, ville være mere gavnligt. En anden begrænsning er manglen på sammenligning med en “guldstandard” eller brug af radiografisk analyse, og derfor kan der ikke gives en absolut nøjagtighed for hvert enkelt apparat, selv om der også er unøjagtigheder ved brug af røntgenbilleder, og det blev anset for overdrevent at udsætte forsøgspersoner for stråling med henblik på vurdering af goniometriapparater. Det kan også være en fordel at have et større tidsinterval mellem målingerne eller at udføre den samme dataindsamling på en anden dag, men dette var ikke logistisk muligt.