PMC

Hoste er et almindeligt symptom hos børn, som man møder i den primære sundhedspleje. Den opstår normalt som følge af interkurante virusinfektioner og er af kort varighed. Når hoste er forbundet med andre respiratoriske symptomer eller tegn, såsom feber og takypnø, hos et barn, der generelt ikke har det godt, er der mistanke om pneumoni.

Pædiatere, pædiatriske respiratorer og specialister i infektionssygdomme bliver ofte bedt om at vurdere patienter, der menes at have en diagnose af tilbagevendende pneumoni. Recidiverende lungebetændelse defineres som ≥2 episoder inden for et år eller ≥3 episoder nogensinde, med radiografisk udrensning af tætheder mellem episoderne (1). Den indledende vanskelighed for konsulenten er ofte at fastslå, på hvilket grundlag diagnosen lungebetændelse er blevet stillet. Hvis der ved auskultation ikke var tegn på bronchiale åndedrætslyde eller fokale knitren/krepitationer, og især når der ikke altid blev foretaget røntgenbilleder af brystet for at vurdere tegn på luftrumssygdom/konsolidering, beskriver udtrykket “akut eller tilbagevendende infektion i de nedre luftveje” bedre situationen (2). I nogle tilfælde udløses henvisningen af radiologernes rapporter om “lungebetændelse”, mens forældrene i andre tilfælde anmoder om en henvisning på grund af bekymring over de gentagne “diagnoser af lungebetændelse”, der kræver flere antibiotikakure. Sidstnævnte situation kan være ledsaget af, at forældrene fremlægger en edb-liste over deres barns medicin, som apoteket har leveret.

Den typiske henviste patient er et barn i førskolealderen/den tidlige skolealder (to til otte år) med en historie med tilbagevendende (ikke kroniske) luftvejssymptomer i forbindelse med feber, hvor de kliniske og/eller radiologiske fund har antydet gentagne episoder af “lungebetændelse”. Det er ikke ualmindeligt, at diagnosen “lungebetændelse” er blevet stillet på rent klinisk grundlag (en udfordring hos et lille barn), uden at der er foretaget en røntgenundersøgelse af brystkassen. Der er normalt blevet ordineret flere antibiotikakure. En mere fokuseret anamnese kan afsløre, at episoderne begynder med coryza efterfulgt af hoste, og at sidstnævnte kan vare ved i op til to til fire uger. Tilknyttede træk omfatter feber på op til 39-40 °C, manglende energi og appetitløshed. Røntgenbilleder af brystet afslører ofte “lungebetændelse”, og der ordineres normalt antibiotika. Disse episoder kan gentage sig hyppigt, især om vinteren, og når de kommer tæt på hinanden, får forældrene indtryk af, at deres barn altid er sygt. Dette sygdomsmønster ses især hos børn, der går i børnehaver, vuggestuer og andre miljøer, hvor det er almindeligt at blive udsat for virusinfektioner. Søskende i skolealderen kan også overføre virus. Barnets hoste, der i begyndelsen er tør, bliver vådt klingende, og forældrene vil, hvis de bliver spurgt, rapportere, at de kan mærke en forstoppelse, når de lægger deres hænder på barnets brystkasse, hvilket stemmer overens med den rytme, som Elphick et al. har rapporteret (3). Klassisk hvæsende vejrtrækning kan høres eller ej. Der kan lejlighedsvis konstateres atopiske træk hos barnet og/eller familien. Mellem eksacerbationer, især om sommeren, er barnet normalt asymptomatisk. Konsulenten kan få øje på den våde hoste og den tilstoppede brystkasse, når barnet undersøges under en eksacerbation. På disse tidspunkter viser røntgenbilleder af brystet normalt tilbageholdt sekret, fortykkelse af bronkialvæggen og lejlighedsvis atelektase (som ofte involverer højre midterste lob). Lobar konsolidering, der afspejler luftrumssygdom, observeres sjældent, når røntgenbillederne gennemgås af en erfaren pædiatrisk radiolog. En astmadiagnose kan være blevet overvejet i nogle tilfælde, men udelukket, når barnet ikke reagerede på inhalerede bronkodilatatorer og/eller inhalerede kortikosteroider, der normalt gives ved hjælp af dosisinhalatorer. I denne situation bør disse observationer ikke fortolkes som en udelukkelse af astma. Ud over antibiotika indeholder den medicinliste, som apotekeren udleverer, ofte inhalerede bronkodilatatorer, kortikosteroider og anden astmamedicin. Et vigtigt fingerpeg om den kliniske diagnose kan opstå, hvis forældrene rapporterer om en betydelig forbedring af barnets symptomer, når de behandles med bronkodilatatorer, der administreres ved vådforstøvning og/eller systemiske steroider, hvilket normalt er forbundet med et besøg på skadestuen.

Der er tegn på, at den mest almindelige årsag til “tilbagevendende lungebetændelse” og “tilbagevendende bronkitis” hos børn er undervurderet astma (4), og hypersekretorisk astma, hvor produktionen af overskydende bronkialsekretion er særlig fremtrædende, kan spille en vigtig rolle (5). Dette understøttes af forfatterens kliniske erfaring. De røntgenopaciteter, der fejlagtigt tolkes som “lungebetændelse”, skyldes disse sekreter. Vanskeligheden ved radiografisk diagnosticering af lungebetændelse og overdiagnosticering af lungebetændelse er velbeskrevet (6,7).

At ægte recidiverende lungebetændelse kan forekomme hos patienter med en underliggende lidelse, som f.eks. lungesugning, medfødte hjertefejl, neuromuskulære lidelser, immundefekt osv. er der ikke tvivl om. Spørgsmålet er, om ellers raske børn er udsat for recidiverende lungebetændelse eller endog om recidiverende lungebetændelse er en komplikation til astma. I en 10-årig retrospektiv undersøgelse af næsten 3000 børn, der blev indlagt på hospitalet med lungebetændelse, opfyldte kun 8% kriterierne for recidiverende lungebetændelse (8). En underliggende sygdom, der kunne forklare recidiverne, blev identificeret hos 92 %. 18 patienter havde ingen underliggende ætiologisk diagnose, men der var ikke blevet foretaget detaljerede undersøgelser. I de tilfælde, hvor den underliggende ætiologi blev opdaget efter diagnosen lungebetændelse, var astma den mest almindelige.

Sådan var det også tilfældet hos patienter, der blev set i ambulante omgivelser over en femårig periode, at 70 ud af 2264 børn (3 %), der deltog i en pædiatrisk brystklinik i Indien, opfyldte kriterierne for tilbagevendende lungebetændelse (9). Der blev konstateret en underliggende årsag hos 59 og ingen årsag hos 11, men alle disse børn havde bronkiektasi. Det er bemærkelsesværdigt, at astma blev identificeret som den underliggende årsag hos 10 ud af 59 patienter.

Den opfattelse, at astma hos børn kan kompliceres af tilbagevendende lungebetændelse, har en lang historie og bidrager til forvirringen ved vurderingen af disse børn. Dette gælder især, når RML er involveret. RML er udsat for atelektase på grund af bronkernes anatomi og den manglende kollaterale ventilation med andre lapper. Overdreven slimproduktion ved hypersekretorisk astma kan føre til atelektase i RML. Det er velkendt, at den mest almindelige årsag til det såkaldte “højre midterlapssyndrom” er astma. Forvirringen omkring dette spørgsmål går tilbage til 1950’erne og 1960’erne (10,11). Kjellman (11) bemærkede i sin undersøgelse af forholdet mellem astma og tilbagevendende pneumoni, at 14 ud af 125 astmatiske børn opfyldte kriterierne for tilbagevendende pneumoni, og radiografisk var RML overrepræsenteret, men desværre blev der, som forfatteren anførte, ikke skelnet mellem atelektase og pneumoni.

Den mest illustrative undersøgelse var nok den af Eigen et al (4), som undersøgte 81 patienter, der blev henvist til deres klinik med en diagnose af vedvarende eller tilbagevendende pneumoni. Diagnosen var baseret på unormale røntgenbilleder af brystet, der påviste “segmentale eller undersegmentale tætheder eller en stigning i bronchovaskulære associerede tætheder”. Tyve ud af 81 patienter havde en åbenlys årsag til deres vedvarende eller tilbagevendende lungebetændelse. Af de 61 uden åbenlys ætiologi havde 30 en allergihistorie eller en familiehistorie med astma, 19 havde en historie med hvæsende vejrtrækning, og 11 havde hvæsende vejrtrækning konstateret ved fysisk undersøgelse. 19 patienter uden underliggende ætiologi gennemgik en lungefunktionstest, og ni havde luftvejsobstruktion, hvoraf fire ud af fem viste et bronkodilatorrespons. Tolv patienter blev genindkaldt til lungefunktionstest, og tre havde luftvejsobstruktion og bronkodilatorrespons. De ni med normal lungefunktion gennemgik en methacholinudfordring, og otte havde positive reaktioner. I alt havde 92 % af gruppen uden ætiologi tegn på hyperreaktivitet i luftvejene. Forfatterne konkluderede, at deres undersøgelse havde “identificeret en gruppe astmatikere, hos hvem overdreven slimproduktion snarere end bronkospasme forårsagede størstedelen af symptomerne, og hos hvem de tilbagevendende brystinfiltrater stammede fra atelektase fra slimtilstopning snarere end fra infektiøse processer”.

Hypersekretorisk astma passer ikke helt til beskrivelsen af en nyopdaget entitet kaldet “persisterende eller langvarig bakteriel bronkitis” (PBB), fordi sidstnævnte beskrives som kronisk våd hoste, der varer længere end fire uger og opløsning af hoste med antibiotikabehandling (12). Der er imidlertid en mulighed for, at nogle patienter med PBB har hypersekretorisk astma. Ud af 81 patienter med PBB noterede Donnelly et al (13) en astmadiagnose hos 31 %. Forfatteren foreslog, at PBB ofte fejldiagnosticeres som astma; en alternativ forklaring er dog, at astma fejldiagnosticeres som PBB.

Det skal understreges, at denne forfatter henviser til børn med tilbagevendende våd hoste i forbindelse med virale luftvejsinfektioner, ikke kronisk våd hoste med eller uden sputumproduktion. I sidstnævnte situation bør bronkiektasi overvejes. Bevis for bronkiektase på røntgenbilledet af brystet omfatter vedvarende pletvise infiltrater, udvidede slimfyldte bronkier, der ligner fingre i en handske, eller udvidede luftfyldte bronkier, der ligner sporvognsspor. Bronkiektasi kan bekræftes ved hjælp af computertomografi af brystkassen. Årsager til bronkiektase omfatter cystisk fibrose, primær ciliær dyskinesi, immundefekt, tilbageholdt fremmedlegeme og tilbagevendende aspiration (5).

Den diagnostiske forvirring mellem astma og tilbagevendende lungebetændelse er for nylig blevet diskuteret af Brand et al (14). Forfatterne anfører, at astma ikke er en almindelig underliggende årsag til recidiverende pneumoni, men sandsynligheden for, at selve diagnosen recidiverende pneumoni er tvivlsom, er stadigvæk til stede. Det anbefales, at konsulenten begrænser undersøgelserne til en gennemgang af tidligere røntgenbilleder af brystet, svedprøver, immunoglobuliner i serum og, for personer, der er gamle nok, spirometri. Små børn synker snarere end ekspektorerer, og derfor er sputum sjældent tilgængeligt til dyrkning eller undersøgelse (15).

For børn med tilbagevendende “pneumoni-lignende” symptomer, der skyldes underliggende astma og/eller hypersekretorisk astma, forbedres eksacerbationer typisk ved intermitterende indgift af salbutamol. Det er forfatterens erfaring, at salbutamol, der alene gives ved vådforstøvning, er særlig gavnligt. Forfatteren er sjældent stødt på et barn med denne astmafænotype, som kan håndteres med succes ved hjælp af dosisinhalatorer, selv om de kan forekomme. Orale steroider, såsom prednisolon, kan være nødvendige ved mere alvorlige eksacerbationer. Efter en forklaring og forsikring om, at deres ellers raske barn ikke har nogen grund til at opleve tilbagevendende episoder af lungebetændelse (herunder skriftlige instruktioner), instrueres forældrene om at indlede behandlingen i hjemmet ved barnets symptomdebut og fortsætte, normalt i syv til ti dage. Der ordineres ikke antibiotika. Børn med tilbagevendende, mere alvorlige episoder har gavn af brugen af daglige inhalationssteroider i lighed med andre børn med astma (16).

Har haft mulighed for at følge disse patienter i mange år, er det blevet tydeligt, at den tilbagevendende våde hoste til sidst bliver til en tør hoste, og ingen har udviklet bronkiektase.

I 30 år har forfatteren aldrig observeret tilbagevendende bakteriel lungebetændelse hos et ellers normalt barn, men alligevel går der næppe en uge uden at blive henvist til et sådant barn, der er blevet udsat for flere røntgenbilleder af brystet og en overflod af antibiotika. Læger bør overveje en diagnose af hypersekretorisk astma hos disse børn og give en mere hensigtsmæssig og effektiv behandling.