PMC

Invasiv mekanisk ventilation er på sit mest grundlæggende niveau en støtte for intuberede patienter under kritisk sygdom. Sammen med dette følger evnen til at påvirke pulmonal gasudveksling, lindre respiratorisk distress og forbedre lungeekspansionen.

Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) blev første gang beskrevet i slutningen af 1960’erne som en konstellation af respirationssvigt, cyanose, der er refraktær over for supplerende ilt, nedsat lungefleksibilitet, ikke-kardiogent lungeødem og bilaterale lungeinfiltrater.1 Hvert år opstår der ca. 150.000 nye tilfælde af ARDS hos både medicinske og kirurgiske patienter, og i nogle serier er dødeligheden fortsat så høj som 30 %.2 Siden den første beskrivelse af Ashbaugh og kolleger1 anerkendes ARDS nu ikke blot som en isoleret pulmonal proces, men som resultatet af en systemisk inflammatorisk reaktion på sepsis, der fører til udvikling af lungeødem. Den amerikansk-europæiske konsensuskonference om ARDS mødtes i 1994 og definerede ARDS som en konstellation, der omfatter følgende kendetegn3:

1. Akut indsættende symptomer;

2. Forholdet mellem arteriel ilt og fraktion af inspireret ilt (PaO2/FIO2) <200 mmHg;

3. Bilaterale infiltrater på frontalt røntgenbillede af brystet; og

4. Pulmonalarteriekiltryk ≤18 mmHg (eller ingen kliniske tegn på hypertension i venstre atrium).

Det er endvidere blevet erkendt, at sygdomsprocessen kan opdeles i flere komponenter, der i sidste ende ender med vævsskader på alveolært niveau. Som følge af inflammatoriske mediatorer klæber leukocytter til basalmembranen, bevæger sig over den og degranulerer derefter, hvilket udløser mikrovaskulær trombose og i sidste ende øger den pulmonale vaskulære modstand, øger shunten, mindsker compliance og forværrer V/Q-mismatchet.

I slutningen af 1990’erne viste ARDSnet-undersøgelsen4 et fald i den absolutte dødelighed på 8,8 %, når et lavere (6 mL/kg legemsvægt) tidalvolumen og plateautryk (Pplat ≤30 cmH2O) blev anvendt til mekanisk ventilation – sammenlignet med et traditionelt (12 mL/kg legemsvægt) tidalvolumen og plateautryk (Pplat ≤50 cmH2O). Desuden fandt undersøgelsens investigatorer afdøde respiratoropholdstid, lavere interleukin-6 (IL-6)-niveauer i blodet og mindre multisystemorgansvigt.4

De nuværende mål, der ses i litteraturen, fokuserer på at begrænse lungeskader (ved at forhindre overdistention af stiv lunge), begrænse cyklisk kollaps, genåbne alveolære enheder og maksimere ilttilførslen. To former for mekanisk ventilation er meget nyttige i forbindelse med disse mål: bilevel-ventilation og luftvejstrykudløsende ventilation (APRV). Disse hører under ventilationskonceptet “åben lunge”, som fokuserer på følgende5:

1. Trykkontrol for at begrænse luftvejstryk og forhindre overdistention samt for at forhindre cyklisk åbning og lukning af alveolære enheder;

2. Manipulation af det inspiratoriske:ekspiratorisk forhold ved brug af invers ratio ventilation, hvilket muliggør højere gennemsnitligt luftvejstryk og rekruttering af kollapserede alveoler; og

3. Patientens evne til at trække vejret spontant, hvilket resulterer i øget patientkomfort og synkronisering med respiratoren.

Bilevel-ventilation fastsætter et interval for det positive endeekspiratoriske tryk (fra PEEPHigh til PEEPLow). Inspirations- og ekspirationstider kan også manipuleres, hvilket muliggør ventilation med omvendt forhold, hvor korte ekspirationstider muliggør ventilation og længere inspirationstider fremmer rekruttering af alveolerne og dermed letter iltning. Bilevel-ventilation og APRV er i det væsentlige 2 niveauer af kontinuerligt positivt luftvejstryk, som tillader en blanding af spontane og respirator-mandaterede vejrtrækninger. Disse 2 trykniveauer er PEEPHigh- og PEEPLow-indstillingerne. Timingen af cyklussen betegnes som time high (TH) og time low (TL). Forskellen mellem PEEPHigh og PEEPLow fungerer som drivkraft for ventilation og kan justeres til at levere et tidalvolumen på 6 til 8 cc/kg i overensstemmelse med ARDSnet-retningslinjerne (fig. 1). Efterhånden som alveolerne rekrutteres, og lungerne bliver mere eftergivelige, kan det være nødvendigt at justere dette tal, så man undgår for store tidalvolumener. Et tidalvolumen, der opretholder en pH-værdi på mere end 7,25, er tilstrækkeligt hos de fleste patienter. PEEPLow-indstillingen bestemmes ideelt set ved at identificere bøjningspunktet på en tryk-volumenkurve, således at alveolær kollaps forhindres (fig. 2).

Bortset fra lungebeskyttende respiratorforanstaltninger er der teknikker, der indebærer, at patienten placeres på en måde, der reducerer V/Q-mismatch. Det drejer sig om rotationsterapi (eller kinetisk terapi) og liggende positionering. Rotationsterapi indebærer, at patienten vendes mindst 42° til hver side i varierende perioder, hvilket kan bidrage til at åbne atelektotatiske lungesegmenter. Nogle af de gavnlige virkninger af rotations- eller liggende positionering kan skyldes, at kompressionen fra hjertet lettes. Albert og Hubmayr6 fandt, at op til 40 % af venstre lunge befinder sig under hjertet, når patienten ligger på ryggen, mod mindre end 1 %, når patienten ligger på ryggen. En aflastning af visceral kompression på lungerne kan mindske det inspiratoriske tryk, der er nødvendigt for at åbne kollapserede alveoler, mindske det endo-ekspiratoriske tryk, der er nødvendigt for at holde alveolerne åbne, og mindske den cykliske åbning og lukning af alveolerne.