DISCUSSION

Hydatidsygdom er en zoonose, der er karakteriseret ved det cystiske stadium af infektionen med larverne af bændelormen Echinococcus granulosus. Mennesket er mellemvært og får sygdommen ved at indtage grøntsager og vand, der er forurenet af hundes ekskrementer, som indeholder Echinococcus-æg. Embryoerne klækkes i tolvfingertarmen og vandrer ind i tyndtarmsvæggen for at komme ind i det mesenteriale kredsløb og filtreres i leveren, lungerne eller nyrerne, hvor embryoet bliver til en lille vesikel med et indre kimepithel kaldet lamelmembranen, der producerer sekundære eller datterbrøttecyster, som indeholder scolice. Hydatidcystedannelsen er en snigende proces, og der kan gå mange år, før den når en betydelig størrelse. Fra sekretionerne fra selve endocystens kimlag udvikles et ydre ikke-kerneformet ektocystelag med utallige fine lamineringer. I gamle cyster danner et tredje lag, der indeholder fibroblaster, kæmpeceller og mononukleære og eosinofile infiltrater, på grund af den inflammatoriske reaktion fra det omgivende værtsvæv, en tyk fibrøs kapsel, som kaldes en pericyst. Derfor kan hydatidcysten i et meget tidligt stadium indeholde klar transudatvæske, der senere er farvet med differentierende laminerede membraner, spirende dattercyster og udskillende scolice.

Hydatidcyster kan ses i stort set alle kroppens organer; de findes dog overvejende (ca. 90%) i leveren og lungerne. Nyrehydatidcyster er sjældne og udgør kun 2-3 % af alle tilfælde af hydatidsygdom. Disse cyster i nyrerne betragtes som lukkede, hvis alle tre lag af cysten er intakte. Når cysten ikke længere er beskyttet af det tredje lag, dvs. pericysten, eller af foringen i det opsamlende system, anses den for at være en eksponeret cyste. Hvis alle tre lag af cysten er sprunget op, hvilket har resulteret i fri kommunikation med kalken og bækkenet, kaldes den en åben eller kommunikerende cyste. Ligesom simple nyrecyster forbliver nyrehydatidcysten asymptomatisk i mange år, medmindre den er stor nok til at strække nyrekapslen. En eksponeret eller forstørret cyste giver kroniske kedelige flankesmerter, mens en bristet, dissemineret eller kommunikerende cyste kan give anledning til hydatiduri og akut kolik eller obstruktion, men dette er sjældent (kun 10-20 % af alle tilfælde af nyrehydatidose) og er normalt af mikroskopisk art. Serologiske test ved primær nyrehydatidose er normalt negative, og billeddannelse er fortsat den vigtigste diagnosemetode. Det sonografiske fund, der observeres i de fleste tilfælde, er et multilokuleret cystisk udseende, der indeholder interne flydende ekkoer og krumme interne septa. På samme måde omfatter typiske CT-fund for nyrehydatidose en cyste med en tyk eller forkalket væg eller en unilokulær cyste med en løsrevet membran eller en multilokuleret cyste med blandet intern tæthed på grund af dattercyster med lavere tæthed end den moderlige matrix. Desuden er der derfor undertiden problemer med at skelne sådanne læsioner fra cystiske nyretumorer og andre komplicerede nyrecyster og abscesser med både sonografi og CT-scanning. Det diagnostiske dilemma slutter dog ikke her. I de tidlige stadier, før udviklingen af dattercyster, kan en hydatidcyste præsentere sig som simple anekkoiske læsioner, og selv om væggene i parasitcyster er lidt tykkere end væggene i simple serøse cyster, kan en prospektiv diagnose af hydatidnyrecyste være vanskelig, når der påvises en fuldstændig anekkoisk læsion, som det skete i det foreliggende tilfælde. Karakteristika ved MR-billeddannelse ligner også dem for simple cyster, der omfatter hypointensitet på T1-vægtede billeder og markant hyperintensitet på T2-vægtede billeder. En rand med lav signalintensitet (“rim sign”), som er mere tydelig på T2-vægtede MR-billeder og repræsenterer de parasitære membraner og pericysten, er blevet beskrevet som karakteristisk for hydatidose i modsætning til ikke-parasitære cyster. Dette kan dog også ses i abscesser. Omvendt kan tynde septaer og forkalkninger i væggen også forekomme i simple serøse nyrecyster. Et fingerpeg ligger i sådanne tilfælde i en tyk væg med dobbeltkontur, som er bedre afgrænset ved kontrastforstærket CT end ved sonografi, eller ved tilstedeværelsen af “faldende snefnug”, der er skabt ved spredning af hydatidsandet ved at rulle patienten under den sonografiske evaluering. For at opnå dette er der behov for et højt mistankeindeks, hvis patienten bor i et endemisk område, eller hvis der ses flere små simple cyster på forskellige steder hos den samme patient. Det foreliggende tilfælde er unikt, da der var tale om en solitær stor simpel nyrecyste, og der var aldrig mistanke om, at der kunne være tale om en hydatidcyste.

På grund af de mange forskellige radiologiske præsentationer blev hydatidcyster klassificeret af Gharbi et al. i 1981 og senere afPolat et al. i 2002. Selv om der ikke findes en særskilt klassifikation for renal hydatidose, diskuterede Turgut et al. en grundig tilpasning af Gharbis klassifikation i forbindelse med renale hydatidcyster. Klassiske hydatidcyster er for det meste type 2- og type 3-multilokulerede cyster, der har et racemose- eller spåkølmønster på grund af flydende membraner og dattercyster. Det foreliggende tilfælde var type 1-hydatidcysten i henhold til begge klassifikationer.

Renale cyster karakteriseres yderligere på grundlag af Bosniak-klassifikationen med hensyn til risiko for malignitet eller andre virkninger på nyren. Laparoskopisk cystedekortikering er en etableret behandling af store symptomatiske simple cyster, som er meget effektiv med minimal morbiditet. Scenariet ændrer sig imidlertid, hvis en sådan simpel cyste viser sig at være en hydatidcyste. To hovedudfordringer for laparoskopi i en sådan situation er at undgå spild af indhold og at minimere incisionen for at levere prøven. Risikoen for spild er det mest problematiske, hvilket kan føre til anafylaktisk chok og øge risikoen for tilbagefald. Det andet problem ved laparoskopisk behandling af hydatidcyster er vanskeligheden ved at fjerne det partikulære indhold af cysten, dattercyster og laminerede membraner, da de kan blokere sugekanylen, hvilket skete i det foreliggende tilfælde. Der er blevet beskrevet en dobbelt-lumen skrå kanyle eller et Palanivelu hydatid trokarkanylsystem (HTCS) til at løse dette problem, som ikke blot forhindrer spild af hydatidvæske, men også hjælper med fuldstændig evakuering af cysteindholdet og muliggør intracystisk forstørret visualisering for at kontrollere fuldstændig fjernelse af scolice. Desuden foretrækkes en retroperitoneal tilgang frem for en transperitoneal tilgang for at undgå spild eller kontaminering af den jomfruelige peritonealhule. I det foreliggende tilfælde var vi hverken klar eller forberedt til laparoskopisk aspiration og excision af en hydatidcyste, da vi blev fuldstændig bluffet af dens radiologiske karakter, der fremstod som en simpel nyrecyste. Derfor blev det hurtigt konverteret til åben kirurgi, og der blev foretaget pericystectomi efter aspiration af cysten. Igen var de mest almindeligt anvendte scolicidaler såsom 20% hypertonisk saltvand, klorhexidin, 80% ethanol, 0,5% cetrimid, 3% H2O2 eller 0,5% sølvnitrat ikke tilgængelige i OT i forventning om en hydatidcyste; alligevel klarede vi det med forsigtig brug af povidon-iodin og 3% hypertonisk saltvand.