Diskussion

Akut kalkaflejring i hånden er en inflammatorisk tilstand, som ofte overses på grund af manglende kendskab hos klinikere.3 Selv om Sandstrom rapporterer, at forekomsten af forkalkning i hånden kun er 2,4 %, tyder andre undersøgelser på, at denne tilstand kan være mere almindelig end tidligere antaget.3,22,23,28 Forkalkning i hånden ses oftest ved indsættelsen af flexor carpi ulnaris-senen hos midaldrende eller peri-menopausale kvinder.3,15,28,29 Fingerled er mindre hyppigt involveret, med det metacarpophalangeale (MCP) led som det hyppigst involverede led i hånden.15,16 De få tilfælde, der findes i den pædiatriske population, beskriver akut forkalkningssenehindebetændelse, der involverer blødt væv i håndfladen, bøjesenerne over MCP-leddet, flexor pollicis longus-senen ved håndleddet og extensor pollicis longus-senen over det interphalangeale led.2,11,14,18 Så vidt vi ved, er dette det første tilfælde af akut calcific tendinitis, der involverer bøjesenerne over PIP-leddet hos et barn.

Calcific tendinitis følger enten et akut eller kronisk forløb. Akut calcific tendinitis er en selvbegrænsende tilstand, der typisk forsvinder i løbet af 3 til 4 uger.10,25 Den er forbundet med hurtigt indsættende lokal ømhed, erytem, hævelse og nedsat bevægelighed sekundært til smerte.20 Lejlighedsvis kan patienten præsentere sig med feber eller utilpashed under den akutte opblussen.24 Til sammenligning kan patienter med kronisk calcific tendinitis præsentere intermitterende smerter og ledstivhed fra kronisk tendinopati, eller de kan være helt asymptomatiske.8,17,21 Symptomer forbundet med calcific tendinitis har ikke vist sig at korrelere med forkalkningens størrelse.5

Diagnosen af akut calcific tendinitis er primært afhængig af billeddannende undersøgelser. Almindelige røntgenbilleder er ofte tilstrækkelige til at stille diagnosen og overvåge resolutionen, som det blev illustreret i dette tilfælde. Ultralyd med høj opløsning kan være nyttigt for yderligere at definere kalkaflejringens placering og størrelse.17 Magnetresonansbilleder er ofte unødvendige, men kan påvise inflammation og ødem i det omgivende blødt væv.4,17 Laboratorieværdier er ikke afgørende for diagnosen, men kan hjælpe med at skelne mellem ætiologier. Antallet af hvide blodlegemer og inflammatoriske markører (sedimentationshastighed, C-reaktivt protein) kan være forhøjet ved akutte præsentationer, men er typisk normale.10,19,28 Andre værdier, herunder serumkalciumfosfor, glukose, alkalisk fosfatase, urinstof og urinsyre, er også normalt normale.10,19,29

Selv om akut calcific tendinitis stort set betragtes som idiopatisk, findes der flere teorier om dens patogenese. Undersøgelser af calcific tendinitis i skulderen tyder på, at der er tale om en degenerativ tilstand.9,12,13 Gentagne vævsstress fører til vævshypovaskularitet, hvilket igen resulterer i udvikling af nekrotisk væv, hvori kalk kan aflejres. Andre teorier omfatter bruskmetaplasi27 , underliggende stofskiftesygdomme13 eller overbelastning/repetitiv aktivitet, der fører til udvikling af inflammation.26 Rapporter om børn tyder på, at akut calcificerende tendinitis forekommer på steder med gentagen belastning,2,14 men det er uklart, om overbelastning af leddet er den primære årsag til kalkaflejring. Patienten i dette tilfælde præsenterede sig med smerter i sin dominerende venstre hånd, og selv om der ikke blev identificeret en udløsende traumatisk hændelse, kunne overbelastning af hans hånd have forårsaget lokal vævsstress og dermed prædisponeret ham for kalkaflejring i hans finger.

Kalkaflejring i hånd og håndled har en høj fejldiagnosticeringsrate, ikke kun fordi den deler en lignende symptomatologi med mere almindeligt forekommende tilstande, men også på grund af klinikeres manglende kendskab til sygdomsprocessen.7,19,20 Differentialdiagnosen er bred og omfatter infektion, fraktur, metaboliske tilstande (hyperparathyroidisme, gigt, pseudogigt, hypervitaminose D, hypercalcæmi), degenerative eller inflammatoriske tilstande og autoimmune tilstande.4,7,20,23 Radiografiske beviser for calciumaflejring, monoartikulær ledinvolvering og klinisk præsentation kan hjælpe med at skelne akut calcific tendinitis fra andre ætiologier.7 F.eks. har calciumaflejringer i forbindelse med pseudogigt tendens til at være mere lineære og mindre afrundede eller ovale end dem ved akut calcific tendinitis.22 Klinikerens bevidsthed om akut calcific tendinitis kan bidrage til at reducere fejldiagnosticering og undgå omfattende udredning og invasiv behandling som illustreret i dette tilfælde.20

Behandlingen af akut calcific tendinitis er konservativ og omfatter typisk ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og immobilisering med skinner.6,23 Varmt vandbad og lidocaininjektioner kan hjælpe med smertebehandling.3,19 Hos patienter, der ikke opnår bedring med konservative foranstaltninger, kan nåleaspiration efterfulgt af steroidinjektion hjælpe med at sprede calciumaflejringer, mindske lokal inflammation og fremme calciumresorption.10 Komplet smertelindring sker typisk efter ca. 6 dage, men midlertidig lindring af symptomer med steroider kan forekomme inden for få timer.3 På grund af den selvbegrænsede karakter af akut calcific tendinitis er kirurgi sjældent indiceret og er forbeholdt vedvarende ømme knuder, der ikke reagerer på mere konservativ medicinsk behandling.3,20