DISCUSSION

Ulcererede herpetiske læsioner er med til at fremme seksuel overførsel af HIV. Atypiske præsentationer af herpes, såsom hæmoragiske dybe smertefulde sår, vegetativ plak med ulceration, hyperkeratotiske verrucøse plakater, erythema multiforme, som eruption eller generaliseret erythematøst og papulovesikulært udslæt, findes hos HIV-ramte personer. I disse tilfælde vil Tzanck-udstrygning, biopsi og viruskultur være nyttige til at bekræfte diagnosen.

Herpetisk infektion af hænderne viser sig normalt som whitlow, erythema multiforme eller cellulitis. Vores patient præsenterede sig med et stort herpetisk ulcus i hånden, hvilket er ualmindeligt. Det mest almindelige sted for udskillelse er den perianale region. Subklinisk viral udskillelse er betydeligt almindelig hos HIV-patienter. De sandsynlige årsager til udviklingen af herpetisk ulcus over hånden hos vores patient har været overførsel af herpesvirus fra den perianale region til venstre hånd og efterfølgende involvering af den perianale region. Immunosuppressanter kan have lettet de perianale herpetiske læsioner.

Famciclovir hos HIV-inficerede personer med genital HSV-infektion resulterer i en betydelig reduktion af symptomer forbundet med HSV-infektion og den symptomatiske og asymptomatiske udskillelse af HSV. Respons på acyclovir er fremragende, undtagen hos få patienter med meget lavt CD4-tal (< 50). I sådanne tilfælde er recidivraten meget høj, og behandling med højere doser i længere tid er nødvendig.

Pyoderma gangrenosum viser sig som hurtigt progredierende, smertefulde, suppurative kutane ulcera med ødematøse, blå, underminerede og nekrotiske grænser. Ulcera som følge af arteriel eller venøs sygdom, vaskulitis, cancer, infektion og traume kan fejldiagnosticeres som pyoderma gangrenosum. Der er rapporteret om herpetisk ulcus misdiagnosticeret som pyoderma gangrenosum. En biopsi af en ulcerativ variant af pyoderma gangrenosum viser central nekrose og ulceration af epidermis, overfladisk dermisk ødem og dermo-epidermisk neutrofilt infiltrat med absces. Vaskulitis kan være til stede. Ingen af disse histologiske træk er patognomoniske.

Pyoderma gangrenosum er en udelukkelsesdiagnose, og fejldiagnosticering af pyoderma gangrenosum og behandlingen heraf kan resultere i komplikationer hos patienter, der har andre årsager til alvorlig kutan ulceration. Vores patient blev oprindeligt diagnosticeret som pyoderma gangrenosum og behandlet med immunosuppressivt, hvilket kan have foranlediget stigningen i sårstørrelse og fremkomsten af perianale vesikler og givet fingerpeg om diagnosen herpes.

Chronisk ikke-helende stort ulcus, der efterligner pyoderma gangrenosum, skal have en grundig udredning inden iværksættelse af immunosuppressivt middel. Selv om der blev foretaget screening for HIV, førte den indledende udeladelse af denne undersøgelse til fejldiagnosticering af pyoderma gangrenosum i vores tilfælde. Tæt langtidsopfølgning og udredning anbefales til alle patienter med mistanke om pyoderma gangrenosum.