Diskussion

Klyngehovedpine er en trigeminal autonom cephalalgi med aktivering af den trigeminal-autonomiske refleks, men den præcise årsag er stadig omdiskuteret.4 Funktionelle billeddannelsesfund sammen med de cirkadiane biologiske ændringer og neuroendokrine ændringer, der karakteriserer klyngehovedpine, har impliceret hypothalamus, især den bageste hypothalamus, som et nøgleområde i klyngehovedpineætiologien.4 Selv om klyngehovedpine er en primær hovedpineforstyrrelse, er det blevet rapporteret, at den forekommer sekundært i forbindelse med ualmindelige patologier, såsom vaskulære læsioner, multipel sklerose og hypofysetumorer. Derfor bør neuroimaging og neurologiske evalueringer overvejes hos alle patienter med klyngehovedpine-lignende symptomer.5 I vores tilfælde foretog vi en hjerne-MRI for at udelukke sekundære årsager og fandt ingen signifikante unormale fund.

Hovedpine er almindelige bivirkninger blandt patienter, der modtager 50 til 150 mg sildenafil, med øget dosisrelateret forekomst.1 Den underliggende mekanisme for sildenafil-udløst hovedpine er ikke blevet fastlagt. Klyngehovedpine kan udvikle sig på grund af lægemidlets svage hæmmende aktivitet på PDE-6 og -11, ud over de stærke hæmmende virkninger på PDE-5. Central hæmning af PDE-11 kan forårsage cerebral vasodilatation og migræneanfald.2 Fire tilfælde af klyngehovedpine udløst af sildenafil blev rapporteret mellem 1999 og 2006.6-8 Almindelige udløsende faktorer for klyngehovedpine omfatter eksogent histamin, vasodilatatorer (f.eks, alkohol, nitroglycerin) og cigaretrygning.9 I vores tilfælde oplevede patienten et klyngehovedpineanfald efter at have taget hver af to 50 mg sildenafilpiller på to på hinanden følgende dage og en efterfølgende overgang til et klyngehovedpineanfald. Anfaldene lignede symptomatisk set hans spontane klyngehovedpineanfald, bortset fra at hvert anfald var kortere end normalt, og at den efterfølgende anfaldsperiode var kortere, end han havde oplevet tidligere. I betragtning af at der ikke blev noteret nogen kendte udløsende faktorer (nævnt ovenfor) i perioden med sildenafil-eksponering, havde vi stærk mistanke om en årsagssammenhæng mellem sildenafil-brugen og patientens efterfølgende anfald af klyngehovedpine.

Køln-undersøgelsen i 200010 viste en samlet ED-prævalens på 19,2 % hos mænd i alderen 30 til 80 år; denne forekomst stiger med alderen. ED er også udbredt hos mænd med regelmæssigt alkoholforbrug (38 %), arteriel hypertension (30 %), rygning (30 %) og diabetes mellitus (20 %).10 Det primære mål med ED-behandling er at behandle underliggende ætiologier, når det er muligt, da ED ofte er et symptom på et andet underliggende problem.11 Men erektil funktion kan ikke forbedres væsentligt med organisk risikofaktorbehandling alene.12

ED-behandling omfatter erektionsunderstøttende vakuumpumper, psykologisk sexterapi, intra-urethrale eller intracavernosale injektioner af vasoaktive stoffer (prostaglandinanaloget alprostadil) og orale dopaminreceptoragonister (apomorfin); de mest effektive behandlinger er PDE-5-hæmmere.13 Alle tre PDE-5-hæmmere, der er tilgængelige på markedet (sildenafil, vardenafil og tadalafil), udviser god effektivitet, hvor sildenafil har den bedste effektivitet (84 %).12 Disse hæmmere menes at give bivirkninger med lignende hyppighed, sværhedsgrad og dosisafhængighed, men der er behov for yderligere undersøgelser for at bekræfte forekomsten af bivirkninger, især i forhold til de mindre ordinerede vardenafil og tadalafil.12

Vardenafil kan indtages oralt før seksuel aktivitet. Ved doser i intervallet 5 til 20 mg giver vardenafil betydelige forbedringer i penetration og opretholdelse af erektion, som vurderet ved IIEF-scoring, i forhold til placebo.14 Selv om den anbefalede dosis af vardenafil til voksne patienter er 10 mg, kan den justeres til maksimalt 20 mg eller minimum 5 mg baseret på effektivitet og tolerabilitet.14 I vores tilfælde valgte vi on-demand vardenafil i den mindste effektive dosis (5 mg) til behandling af patientens milde ED for at undgå potentielle dosisafhængige bivirkninger. Ved regelmæssig opfølgning rapporterede patienten om god tolerance og en betydelig forbedring af sin ED med lavdosis vardenafil.

Så vidt vides har ingen undersøgelse rapporteret om klyngehovedpine udløst af vardenafil og tadalafil. Derfor kan patienter, der oplever he6adaches efter brug af sildenafil, især klyngehovedpine, måske bedre behandles med lav dosis vardenafil eller tadalafil end med en standarddosis sildenafil.