PMC

Diskussion

Denne undersøgelse er den første befolkningsbaserede undersøgelse, der sammenlignede forskellige nerveledningstesters ydeevne i forbindelse med diagnosticering af CTS. Resultaterne viste, at måling af medianusnervens distale motoriske latenstid, sensorisk latenstid mellem finger og håndled og sensorisk ledningshastighed mellem håndled og håndflade samt sammenligning af sensorisk ledningshastighed i karpaltunnelen med den i underarmen havde samme diagnostiske effekt, mens forskellen mellem medianus-ulnare sensorisk latenstid viste højere nøjagtighed.

Der findes ingen konsensus om typen og antallet af nerveledningstest, der er nødvendige for at fastslå den neurofysiologiske diagnose ved CTS. Desuden er der ingen konsensus om definitionen af abnormitet . Ud over målinger af medianusnervens motoriske og håndleddet-digitale sensoriske latenstid er der successivt blevet indført en lang række nye test for at forbedre følsomheden af nervekonduktionstests . Hvis man udfører flere nerveledningstest på en person, vil det øge sandsynligheden for at opnå et falsk positivt resultat . Målinger af den sensoriske ledelse mellem håndled og håndflade eller medianus-ulnaris sammenligning er blevet anset for at være bedre end distale motoriske og sensoriske latensmålinger mellem finger og håndled, især med hensyn til at opdage patienter med mild CTS .

Styrkerne ved denne undersøgelse ligger i dens befolkningsbaserede design, de uafhængige kliniske og elektrofysiologiske vurderinger og brugen af ROC-kurver, der sammenligner den samlede præstation af forskellige diagnostiske test snarere end deres præstation ved specifikke grænseværdier. En mulig begrænsning i denne undersøgelse, som også deles af næsten alle tidligere undersøgelser, er brugen af den kliniske diagnose CTS som kriteriestandard, som de elektrodiagnostiske test blev vurderet i forhold til. Der findes imidlertid i øjeblikket ikke nogen overlegen kriteriestandard for vurdering af nerveledningstest, og analysen omfattede sammenligning af forskellige test i den samme population. Diagnosen CTS, som bestemte følsomheden af nerveledningstestene, blev stillet af den undersøgende kirurg før testen og blev understøttet uafhængigt af et valideret hånddiagram. Skønnet af specificiteten var baseret på resultaterne af nerveledningstest udført på fuldstændig asymptomatiske personer tilfældigt udvalgt fra en generel population. Den undersøgende kirurg verificerede fraværet af symptomer i hænderne ved at bekræfte kontrolpersonernes svar på spørgeskemaet.

Der er uoverensstemmelse mellem resultaterne af denne undersøgelse og resultaterne af mange tidligere rapporter med hensyn til sensitivitet og specificitet af nerveledningstests og især den ensartede præstation af motoriske og sensoriske ledningstests for medianusnerven. Selv om de fleste tidligere kliniske undersøgelser har vist, at sensoriske konduktionstests er mere følsomme end motoriske konduktionstests, har dette resultat ikke været konsekvent . Den viste uoverensstemmelse kan være forårsaget af flere faktorer såsom metodologiske forskelle, idet de fleste tidligere undersøgelser er baseret på (1) henviste patienter med CTS og/eller små stikprøver af kontroller (i de undersøgelser, der omfattede kontroller) i modsætning til tilfældige befolkningsbaserede stikprøver, (2) ikke-blindede i modsætning til blinde neurofysiologiske undersøgelser og fortolkninger og (3) sammenligninger af følsomheden af forskellige test hos patienter ved hjælp af bestemte grænseværdier i modsætning til sammenligning af deres samlede ydeevne hos personer med CTS og kontroller. Cutoff-værdien vil være afgørende for en bestemt tests følsomhed; for distal motorisk latens har de cutoff-værdier, der er anvendt i forskellige undersøgelser, varieret fra 3,8 ms til 4,6 ms . Kravet i praksisparameteret om, at hvert neurofysiologisk laboratorium skal have sine egne “referenceværdier”, gør det ikke lettere at foretage en standardiseret vurdering af diagnostiske test. Forskelle i demografiske karakteristika og sygdomsgrad blandt de undersøgte patientpopulationer er endnu en faktor, der kan forklare forskellene i den rapporterede følsomhed for nerveledningstest ved CTS. Selv om den foreliggende undersøgelse, ligesom andre undersøgelser, der har vist moderat følsomhed for nerveledningstest, kan blive mødt med det ofte anførte argument, at de “mest følsomme” test ikke blev anvendt, ignorerer dette argument begrænsningerne ved disse diagnostiske test .

Den præstation af nerveledningstest i denne befolkningsbaserede undersøgelse gælder ikke nødvendigvis for deres præstation ved diagnosticering af CTS i kliniske omgivelser. Sensitivitetsestimaterne i denne undersøgelse kan gælde for populationer, der ligner den undersøgte stikprøve, idet de er repræsentative for en generel befolkning med et bredt spektrum af sygdomsværhedsgrad. Resultaterne af testene i denne population viste kun få personer med fraværende sensoriske reaktioner (Tabel (Tabel1),1), hvilket er mere almindeligt forekommende hos patienter med svær CTS.

Selv om det er anerkendt, at patienter med typisk CTS kan have normale nervevejledningstestresultater, er den nøjagtige størrelse af denne gruppe ikke blevet specifikt undersøgt. I en nylig konsensusrapport om CTS erklærede forfatterne, at der ikke kunne opnås konsensus om patienter med typiske symptomer, men normale nerveledningstestresultater . I to prospektive kliniske undersøgelser, der anvendte den kliniske diagnose af CTS samt fuldstændig symptomlindring efter operation som kriteriestandard, var sensitiviteten af nerveledningstestning henholdsvis 78 % og 74 % . Udsagnet i praksisparameteret om, at sensitiviteten af nervekonduktionstest er over 85 % ved en specificitet på 95 %, synes at mangle stærkt understøttende beviser; dette kan kun bestemmes med høj grad af sikkerhed ved at gennemføre hensigtsmæssigt udformede randomiserede kliniske undersøgelser og teste store tilfældige populationsstikprøver af asymptomatiske personer .

Denne undersøgelse viste et relativt højt niveau af falsk positive testresultater (18 %) for nervekonduktionstest ved anvendelse af en grænseværdi, der betragtes som optimal i henhold til ROC-analysen. Den mest almindelige metode til vurdering af specificitet har været at udføre nerveledningstest på en gruppe “normale” personer, som i næsten alle tidligere undersøgelser er blevet rekrutteret blandt hospitalsansatte eller lignende bekvemmelighedsprøver. Normalværdierne er derefter blevet beregnet på grundlag af de middelværdier plus 2-3 standardafvigelser, der er registreret i disse kontrolgrupper. På grund af denne metodes karakter opnås en høj specificitet, og der rapporteres normalt værdier på 95-97% . Når en test, hvis specificitet er blevet beregnet ved hjælp af denne metode i en kontrolgruppe, derefter anvendes i en anden population af “normale” personer, kan den opnåede specificitet imidlertid være markant dårligere.

Fejl positive resultater af nerveledningstest ved CTS er tidligere blevet rapporteret. I en befolkningsbaseret undersøgelse fra England viste en mailundersøgelse af 1000 personer (alder, 18 til 75 år), at symptomer på følelsesløshed, prikken eller smerter i mindst 2 af de 3 radiale fingre blev rapporteret af 18% af de 648 respondenter . Elektrofysiologisk undersøgelse af ca. halvdelen af de symptomatiske personer og af 40 tilfældigt udvalgte asymptomatiske personer viste medianusneuropati (defineret som distal motorisk latenstid over 4,5 ms eller håndled-digit sensorisk latenstid over 3,7 ms) hos kun 18 % af dem med symptomer på CTS og hos 20 % af de asymptomatiske personer . I en undersøgelse af 50 asymptomatiske personer (gennemsnitsalder 34 år) blev specificiteten af en median-ulnar håndled-palme latensforskel på 0,5 ms rapporteret til at være 100 % ; brugen af den samme test og grænseværdi i en efterfølgende undersøgelse af 1021 jobansøgere gav falsk positive testresultater i 16 % . I en anden undersøgelse af 824 arbejdstagere (gennemsnitsalder 38 år) viste den samme test og grænseværdi også unormale testresultater hos 16 % af de asymptomatiske arbejdstagere (grænseværdien på 0,8 ms gav også falsk positive testresultater) . I den nylige omfattende litteraturgennemgang , som det opdaterede praksisparameter blev baseret på, blev de ovenfor citerede undersøgelser, der har vist en høj rate af unormale nervekonduktionstestresultater blandt helt asymptomatiske personer, overraskende nok ikke medtaget.

I den foreliggende undersøgelse ville en grænseværdi, der var afledt af de standardafvigelser, der var beregnet for kontrolprøven, have givet en markant dårligere sensitivitet. I mangel af en universelt accepteret kriteriestandard for diagnosticering af CTS og som i andre ikke-perfekte diagnostiske test bør der vælges en cutoff-værdi, der giver et sensitivitets- og specificitetsniveau, som kan anses for acceptabelt til kliniske formål. Resultaterne af ROC-analyserne viste, at sensitiviteten af nervekonduktionstests ikke ville være særlig høj med acceptable specificitetsniveauer. Disse resultater, der svarer til en tidligere rapport, støtter det synspunkt, at diagnosen af CTS bør være klinisk, idet nerveledningstest anvendes til at tilvejebringe objektive beviser, når det er nødvendigt, og til at understøtte diagnosen i mindre typiske tilfælde. Resultaterne er imidlertid baseret på en klinisk diagnose stillet af en erfaren håndkirurg. Da læger med forskellig erfaring i klinisk praksis behandler patienter med CTS, bliver den diagnostiske rolle, som nerveledningstest spiller, vigtigere.

Det kan føre til, at man ved udelukkende at basere sig på den kliniske undersøgelse ved diagnosticering af CTS ikke blot går glip af diagnosen CTS hos nogle patienter, men også til forkert diagnose og unødvendig kirurgi hos andre patienter. På den anden side kan det, hvis man udelukkende stoler på nerveledelsestests, føre til, at nogle patienter, som faktisk har CTS, nægtes kirurgisk behandling på grund af deres normale testresultater. På trods af begrænsningerne ved nerveledningstestning er det det eneste redskab, der i øjeblikket er til rådighed, som kan give direkte bevis for medianusneuropati i karpaltunnelen, hvilket i høj grad understøtter diagnosen CTS hos symptomatiske patienter. Nervekonduktionstest giver også en vurdering af sværhedsgraden af medianusneuropati, hvilket kan være nyttigt i forbindelse med beslutninger om behandlingsform. I klinisk forskning, der vurderer behandlingseffektivitet ved CTS, kan nerveledningsundersøgelse desuden være nyttig som en del af inklusionskriterierne for at forbedre den samlede diagnostiske sikkerhed; dette kan minimere risikoen for fejlklassificering, som reducerer undersøgelsens evne til at påvise reelle forskelle. Resultaterne af sådanne undersøgelser kan dog muligvis ikke generaliseres til patienter, der udelukkende diagnosticeres på klinisk grundlag, hvilket sandsynligvis er mere almindeligt i klinisk praksis.

Prediktive værdier af diagnostiske test afhænger af sygdomsprævalensen. Den lave positive prædiktive værdi for nervekonduktionstest er ikke usædvanlig i en sygdom med en prævalens på mindre end 5 % i den almindelige befolkning. Dette tyder på, at nerveledningstest ikke er egnet til screeningsformål blandt ikke-patientpopulationer. Den positive prædiktive værdi ville være meget højere, når testene anvendes på patienter, der præsenterer symptomer på følelsesløshed og prikken i hænderne.

Ud over at have en højere diagnostisk nøjagtighed end isolerede motoriske og sensoriske ledningstest for medianusnerven har måling af medianus-ulnaris latensforskellen den fordel, at den er mindre påvirket af faktorer som alder, højde, vægt og håndtemperatur. Det er blevet antydet, at ulnarnerven kan være involveret i CTS, som det fremgår af symptomer og føleforstyrrelser, der involverer de ulnare fingre, og at disse fund forsvinder efter frigørelse af karpaltunnelen . Ligheden af motoriske og sensoriske latenser for ulnarnerven blandt de personer med klinisk sikker CTS og kontrollerne, der blev vist i denne undersøgelse, tyder på, at ulnarnerven ledningsafvigelser i forbindelse med CTS er ualmindelige.

Det standardiserede håndsymptomdiagram viste høj sensitivitet, men ringe specificitet ved diagnosticering af CTS blandt denne befolkningsbaserede stikprøve af personer med følelsesløshed og prikken i hånden. Hvis diagrammet anvendes blandt befolkningsgrupper med henblik på screening for CTS, bør den endelige diagnose derfor bekræftes ved hjælp af en detaljeret anamnese, som tages af en læge.

Konklusionen er, at nerveledningsundersøgelse har moderat sensitivitet og specificitet og en lav positiv prædiktiv værdi ved befolkningsbaseret CTS. Blandt de forskellige motoriske og sensoriske nerveledningstest synes måling af median-ulnar sensorisk latensforskel at have den højeste diagnostiske nøjagtighed.