PMC

Diskussion

Ergot er det mere almindelige navn for sklerotier af en svampeart fra slægten Claviceps purpurea, som producerer ergotalkaloider. Ergotisme opstår, når enten svampen indtages via forurening af korn, f.eks. rug, eller ved medicinsk brug af lægemidler, der er afledt af ergotaminforbindelser.23 En epidemi af ergotisme (Sankt Antonius-brand) opstod i middelalderen som følge af denne svampeforurening i korn. I nyere tid er lægemidler, der indeholder ergotalkaloider, blevet anvendt til behandling af migræne, vaskulær hovedpine og kontrol af postpartumblødning.

Nogle af de tidligste dokumenterede medicinske anvendelser af ergotpræparater var til fødsler. Der er dokumenterede beviser fra så tidligt som 1500-tallet for, at ergotderivater blev brugt til at fremskynde fødslen, forebygge blødning efter fødslen og i nogle tilfælde til at fremkalde abort i de tidlige stadier af graviditeten45 (fig. 2).

Ergot af rug, sclerotium.4

De vigtigste farmakologiske virkninger af ergotalkaloider og deres direkte derivater er stimulering af α-adrenerge receptorer på vaskulære glatte muskelceller, hvilket resulterer i vasokonstriktion. Desuden er en vigtig potentiel konsekvens af intens langvarig vasospasme tab af endothelintegritet og dermed øget risiko for trombose og irreversibel iskæmi. Endvidere udsættes den ubeskyttede glatte vaskulære muskulatur ved tab af endothel for cirkulerende katekolaminer og andre vasoaktive aminer og autacoider. Der er også risiko for fibrose af karvæggen sekundært til indsnævring af vasa vasora.6789

Ergotalkaloider metaboliseres primært af leveren og specifikt af en undergruppe af cytokrom P-450 isoenzymet CYP3A4 og udskilles i fæces via galdeudskillelse med en lille fraktion udskilt via nyrerne. Der er et øget potentiale for ergotisme, når en patient bruger andre lægemidler, der også metaboliseres af leveren, såsom antibiotika, orale præventionsmidler og antiviral medicin, såsom proteasehæmmere, og der er også en øget risiko for iskæmi ved kombinationen af β-blokkere og ergotalkaloider på grund af hæmning af β2-receptormedieret vasodilatation på niveauet af de glatte vaskulære muskelceller10 . Rygning og koffein øger også risikoen for ergotisme.9

Den formulering, der er mest forbundet med medicinalinduceret ergotisme, er ergotamin-kaffein-suppositoriet. Ergotalkaloider absorberes dårligt oralt (< 2 %), men absorptionen via rektum anses for at være mere fuldstændig. Rektal absorption er rettet mod leveren, og ved tilsætning af koffein hæmmes ergotaminmetabolismen.

Arteriel vasospasme eller vasokonstriktion som følge af ergotforbrug kan påvirke ethvert blodkar i kroppen, men de nedre lemmer er dog mest almindeligt påvirket.5 Direkte involvering af de perifere arterielle kredsløb ved akut ergotisme kan forårsage symptomer på claudicatio intermittens, iskæmi i lemmerne og Raynaud-fænomenet.811121314 Involvering af kranspulsårerne kan forårsage angina pectoris og myokardieinfarkt.41516 Involvering af de ekstrakranielle kar og retinale arterier kan forårsage neurologiske komplikationer og tab af synet,17181920 og involvering af de viscerale arterier kan resultere i visceral iskæmi og renovaskulære komplikationer.921222324

Den direkte vasokonstriktive virkning, der er forbundet med ergotisme, er mærkeligt nok rettet mod mellemstore kar, især den ydre arteria iliaca og den overfladiske arteria femoralis.59 Kunne arterievæggenes substruktur prædisponere for selektiviteten af arteriel involvering i ergotisme? Med hensyn til arterievæggen opstår spørgsmålet om, hvorvidt forholdet mellem kollagen og elastin eller forholdet mellem glat vaskulær muskulatur og bindevæv er en faktor i den specifikke udvælgelse af disse arterier med hensyn til ergotisme.

Forholdet mellem kollagen og elastin i arterievæggen er blevet anvendt til at bestemme en arteries relative udspilbarhed med henblik på opretholdelse af spændingen i en arterievæg. Det laveste kollagen/elastin-forhold findes i de proximale arterier i de nedre lemmer.25 Denne unikke underbygning kunne være en prædisponering for den selektive involvering af dette segment af det arterielle kredsløb i de vasokonstriktive virkninger af ergot.

Det er desuden blevet dokumenteret, at elastiske arterier er kendt for at distribuere lægemidler mere effektivt. En elastisk arterie kan optage mere lægemiddel end muskulære arterier. Eksperimenter viser, at de lægemidler, der metaboliseres af leveren, fortrinsvis vil lokaliseres inden for elastinskeden og derved skabe lokalt høje koncentrationer af lægemidlet.26

Hvis endotelintegriteten går tabt under omstændigheder med langvarig vasokonstriktion vil der være tab af beskyttelse for den glatte vaskulære muskulatur og dermed mulighed for tilbagefald, især i den tidlige fase af genopretning.

Ergotisme er en reversibel tilstand. Hvis den diagnosticeres og behandles hurtigt, kan irreversibel iskæmi derfor undgås. Behandlingen omfatter derfor ophør af ergot og andre potentielle vasokonstriktorer og anvendelse af vasodilatatorer, antikoagulantia og overvejelse af endovaskulære procedurer. Som med vores patient ville vi rutinemæssigt anbefale antithrombotisk profylakse på grund af den øgede risiko for arterielle trombotiske komplikationer prædisponeret af karvægspasmen og endotelskaden.

Perifer ballonangioplastik og andre interventioner kan være indiceret; vaskulær skade er imidlertid en potentiel komplikation ved enhver invasiv procedure under disse omstændigheder. Endvidere vil intervention ved angioplastik i den akutte fase forventes at mislykkes, fordi klinisk erfaring viser, at der er en øget risiko for tilbagevendende spasmer i de berørte arterielle segmenter i den akutte fase af ergotisme.