PMC

Dårlig ernæringstilstand og underernæring hos ældre er vigtige områder, der giver anledning til bekymring. Underernæring og utilsigtet vægttab bidrager til en gradvis forringelse af helbredet, nedsat fysisk og kognitiv funktionel status, øget brug af sundhedsydelser, for tidlig institutionalisering og øget dødelighed. Ikke desto mindre tager mange sundhedsplejersker ikke tilstrækkeligt hensyn til de multifaktorielle spørgsmål, der bidrager til ernæringsmæssig risiko og til underernæring. En almindelig antagelse er, at ernæringsmangler er en uundgåelig konsekvens af aldring og sygdom, og at indgreb mod disse mangler kun er minimalt effektive. Ernæringsvurdering og -behandling bør være en rutinemæssig del af plejen af alle ældre, uanset om de behandles i ambulant regi, på et akuthospital eller i langvarig institutionel pleje.

Et konventionelt, sygdomsspecifikt perspektiv fører ikke altid klinikere til den underliggende årsag til underernæring og vægttab. For eksempel havde en 85-årig kvinde med en tre måneders historie med intermitterende mavesmerter, kvalme, diarré og gradvist vægttab boet selvstændigt i en campingvognspark. Hendes datter, som boede i nærheden, tog kvinden med hjem til nogle måltider og lavede rester og måltider til hende, som hun kunne varme i den almindelige ovn eller i mikrobølgeovnen, når hun var alene. Den indledende lægeundersøgelse viste ingen underliggende årsag til vægttabet og de abdominale symptomer. Patienten fik medicin mod mavebesværet og blev opfordret til at supplere sin daglige kost med kosttilskud i håndkøb, men alligevel fortsatte patientens tilstand med at forværres. En henvisning til Kaiser Permanentes (KP) sagsbehandlingsprogram for svage ældre førte til et hjemmebesøg – og til en åbenbaring om de abdominale symptomer: Sagsbehandleren opdagede, at den ældre kvindes køleskab larmede og havde forstyrret hendes søvn. Kvinden havde forsøgt at løse dette problem ved at trække stikket ud af køleskabet hver aften kl. 20.00, når hun gik i seng. Da familien blev informeret om denne situation, udskiftede de køleskabet, og de abdominale symptomer og vægttabet aftog.

Næringsvurdering og -behandling bør være en rutinemæssig del af plejen af alle ældre …

Og selv om kun 1% af ældre voksne, der er uafhængige og sunde, er underernærede, viste data fra Health and Nutrition Examination Survey (HANES), at 16% af amerikanere over 65 år, der bor i samfundet, indtog mindre end 1000 kalorier om dagen – en statistik, der ville placere disse personer i høj risiko for underernæring.1,2 Ernæringsrisikoen øges hos ældre, der bor i samfundet, som er syge, fattige, hjemmeboende og har begrænset adgang til lægehjælp. Underernæring kan blive et stort problem. Forekomsten af underernæring varierer fra 12 % til 50 % i den hospitalsindlagte ældrebefolkning og fra 23 % til 60 % blandt institutionaliserede ældre voksne.1,3 Når det ikke direkte kan tilskrives en underliggende sygdom, skyldes vægttab hos ældre på institutioner oftest depression, brug af anorexigene lægemidler og afhængighed af personalet i forbindelse med fodring.

Malnutrition skyldes ofte en eller flere af følgende faktorer: utilstrækkelig fødeindtagelse; fødevalg, der fører til kostmangel; og sygdom, der forårsager øget næringsstofbehov, øget næringsstoftab, dårlig næringsstofoptagelse eller en kombination af disse faktorer.4 Ernæringsmæssig utilstrækkelighed hos ældre kan være resultatet af en eller flere faktorer – fysiologiske, patologiske, sociologiske og psykologiske (tabel 1). Vanskeligheden for klinikeren ligger i at identificere de underliggende faktorer, der bidrager til problemet, og hvordan der kan gribes effektivt ind.

Tabel 1

Faktorer, der påvirker ernæringsmangel hos den ældre befolkning 5,10

Et fysiologisk fald i fødeindtagelse er blevet set hos mennesker, når de bliver ældre, uanset kroniske sygdomme og lidelser. Fysiologiske ændringer, der mindsker fødeindtagelsen – ofte omtalt som aldringens anoreksi – involverer ændringer i neurotransmittere og hormoner, der påvirker den centrale fødeindtagelse og det perifere mæthedssystem.2,5,6 Tab af magert kropsmasse og den nedsatte basale metaboliske hastighed, der observeres hos personer i en fremskreden alder, kan også påvirke appetitten og fødeindtagelsen. Sensorisk tilbagegang i både lugtesansen og smagen mindsker madglæden, fører til mindre variation i kosten og fremmer et øget forbrug af salt og sukker i kosten for at kompensere for disse tilbagegange.5

Underliggende patologi og medicinsk behandling kan direkte forårsage anoreksi og underernæring. Forstyrrelser i mave-tarmsystemet – lige fra problemer med tænderne og synkeproblemer til dyspepsi, øsof-ageal refluks, forstoppelse og diarré – er relateret til dårlig indtagelse og malabsorption af næringsstoffer. Mange sygdomme (f.eks. skjoldbruskkirtel-, hjerte-kar- og lungesygdomme) fører ofte til utilsigtet vægttab gennem øget metabolisk efterspørgsel og nedsat appetit og kalorieindtag.7 Kroniske sygdomme som diabetes, hypertension, kongestivt hjertesvigt og koronararteriesygdom behandles med diætrestriktioner og med medicin, der påvirker fødeindtagelsen. Da sukker, salt og fedt bidrager til madens smag, kan kostrestriktioner gøre maden usmagelig. Medicin påvirker ernæringsstatus gennem bivirkninger (f.eks. anoreksi, kvalme og ændret smagsopfattelse) og gennem ændring af absorption, metabolisme og udskillelse af næringsstoffer.8

Socioøkonomisk status og funktionsevne er ofte vigtige indikatorer for ernæringsstatus. Omkostningerne til bolig og medicinske udgifter (især medicin) konkurrerer ofte med de penge, der er nødvendige til mad. Når der er økonomiske problemer, springer man ofte måltider over, og den mad, der købes, giver måske ikke en ernæringsmæssigt tilstrækkelig kost. Nedgang i funktionel status, både fysisk og kognitiv, påvirker en persons evne til at købe ind og tilberede måltider. Tab af instrumentelle færdigheder i forbindelse med aktiviteter i dagligdagen (f.eks. indkøb, transport, tilberedning af måltider, husholdning, medicinindtagelse, forvaltning af økonomi, brug af telefon) fører til afhængighed af andre. Ernæringsproblemer forværres yderligere af utilstrækkelige sociale støttenetværk og deraf følgende social isolation, som almindeligvis fører til apati med hensyn til mad og derfor nedsat indtag.

Den sene alderdom kan være en tid med mange tab. Den ældre person har oplevet forandringer og tab i form af pensionering, invaliditet og dødsfald blandt venner og familie samt ændringer i økonomisk, social og fysisk sundhedstilstand. Disse forandringer kan føre til depression, som er en velkendt årsag til anoreksi og vægttab. Selv forbigående deprimeret stemning (som i forbindelse med sorg) kan forårsage et klinisk betydeligt vægttab. Depression er ofte uidentificeret hos ældre personer, hvoraf mange bliver set for tydelige somatiske klager. Underernæring kan være et symptom på depression hos ældre.

Malnutrition kan være et symptom på depression hos ældre.

Vurdering af ernæringsstatus og vægttab bør starte med at udspørge patienten om en eventuel historie med vægttab i løbet af de seneste tre måneder og det seneste år og om patientens opfattede ernæringsproblemer. Det er nyttigt at inddrage et familiemedlem eller en plejer for at få en nøjagtig historie. En grundig generel vurdering bør omfatte følgende:

• Sværhedsgraden af ernæringsproblemer og hastigheden af vægttab;

• Patientens livssituation (bor selvstændigt, alene, i en plejebolig eller på en kvalificeret plejefacilitet);

• Funktionel status, herunder specifikt mobilitet, evne til at købe ind og tilberede måltider, evne til at ernære sig selv;

• Mental og psykologisk status, herunder depression og eventuel tilbagegang i hukommelse eller kognition;

• Diætetisk vurdering:

• Medicinsk og kirurgisk anamnese, herunder gastrointestinale, hjerte-, respiratoriske og nyresygdomme, tilbagevendende infektioner og psykiatrisk sygdom;

• Aktuel brug af medicin: Indtagelse af mad og væske i løbet af den seneste dag; tilgængelighed af mad og typer af indtaget mad; metoder til til tilberedning af måltider; og identitet af den eller de personer, der tilbereder patientens måltider;

• Aktuel brug af medicin: Indtagelse af mad og væske i løbet af den seneste dag; tilgængelighed af mad og typer af indtaget mad; tilbagevendende infektioner og psykiatrisk sygdom.6,9

Den fysiske undersøgelse bør være snævert fokuseret på de oplysninger, der er indhentet i anamnesen, og skal vurdere patientens aktuelle vægt og body mass index (BMI); mundhulen, især tænderne og evnen til at synke; og mave-tarm- samt åndedrætssystemet.

Diagnosticering af et specifikt problem fokuserer interventionen på behandling af den underliggende årsag. Ofte er der dog behov for en holdtilgang for at løse problemer med ernæring og vægttab. Sygeplejersker, diætister, en talepædagog, en ergoterapeut og socialrådgivere kan bidrage med vigtige komponenter til behandlingen af underernæring. Terri Franklin, der er registreret diætist for ambulante tjenester på KP Walnut Creek Medical Center, oplyser, at hun kan hjælpe med at forbedre ernæringen og stabilisere vægttabet for patienter med manglende trivsel, som henvises til hende. Terri mener, at diætister er noget underudnyttet i det ambulante område, men hun modtager et betydeligt antal henvisninger til svage ældre patienter. Hun oplyser, at visse klinikere regelmæssigt sender e-konsultationer til diætisterne, men at andre læger aldrig udsteder sådanne henvisninger.

Sygeplejersker, diætister, en talepædagog, en ergoterapeut og socialrådgivere kan bidrage med vigtige komponenter i behandlingen af underernæring.

Susan Feledy, RN, sagsbehandler for Complex Chronic Conditions Case Management Program på KP Redwood City Medical Center, opfordrer til henvisning, når patienten tydeligvis har medicinske, psykologiske og sociale problemer, der skal behandles. Case managers evne til at mødes med patienten og familien og til at aflægge et hjemmebesøg, hvis det er indiceret, kan ofte gøre en stor forskel i forbedringen af en skrøbelig ældre persons helbred. Afgørelsen af passende henvisninger er ofte baseret på patientens kognitive status og på, om patienten kan forstå og gennemføre anbefalinger fra de enkelte specialister. De sociale tjenester bør inddrages, hvis patienten har økonomiske bekymringer eller spørgsmål vedrørende selvstændig levevis.

Interventioner, der er egnede til at afhjælpe ernæringsmangler, kan omfatte en eller flere af følgende tiltag:

• Fjernelse eller væsentlig ændring af kostrestriktioner (dvs. liberalisering af patientens kost);

• Opfordring til brug af smagsforstærkere og hyppige små måltider;

• Byd flydende kosttilskud til brug mellem (ikke sammen med) måltiderne;

• Optimer proteinindtaget ved at tilsætte kød, jordnøddesmør eller proteinpulver;

• Behandl depression med antidepressive midler, der ikke forværrer ernæringsproblemer;

• Fjern eller udskift medicin, der har anoreksifremkaldende bivirkninger;

• Evaluer synkning samt funktionel evne til at håndtere spisning;

• Indhent en socialfaglig vurdering af levevilkårene for voksne, der bor i samfundet.6

Hospitalet og de kvalificerede plejecentre udgør yderligere faktorer, der har indflydelse på ernæring. Sygeplejepersonalet på disse faciliteter kan vurdere en hospitalsindlagt patients eller plejehjemsbeboers evne til at tygge og synke fødevarer af forskellig konsistens, til at ernære sig selv og til at udføre de nødvendige opgaver i forbindelse med spisning.6 Interventioner i institutionelle omgivelser omfatter følgende tiltag:

• Sørg for, at patienterne er udstyret med alle nødvendige sansehjælpemidler (briller, proteser, høreapparater).

• Sørg for, at patienten sidder oprejst i 90°, fortrinsvis ud af sengen og i en stol.

• Sørg for, at patienter, der bor på et langtidsplejehjem, spiser i spisestuen.

• Sørg for, at mad og redskaber tages ud af indpakkede eller lukkede beholdere og er placeret inden for patientens rækkevidde.

• Fjern eller minimer ubehagelige syn, lyde og lugte.

• Gør det muligt at spise i et langsommere tempo; fjern ikke patientens bakke for tidligt.

• Tænk på etniske madpræferencer og tillad familierne at medbringe bestemte fødevarer.

• Hvis patienten skal fodres, så giv tilstrækkelig tid til at tygge, synke og rømme halsen, før du tilbyder en ny bid. Det er afgørende, at der er et godt forhold mellem patient og madgiver.

• Demente patienter kan have brug for at blive mindet om at tygge og synke og kan have gavn af, at der er “fingermad” til rådighed.

• Opfordre familien til at være til stede ved måltidet og til at hjælpe med at fodre.10

Der er blevet anvendt flere lægemidler til at stimulere appetitten, men de bør ikke betragtes som førstevalg i behandlingen. Megestrolacetat, dronabinol og oxandrolon er blevet anvendt til behandling af kacheksi og anoreksi hos patienter med aids og kræft. Begrænsede undersøgelser har givet blandet dokumentation for disse midlers langsigtede effektivitet i den geriatriske befolkning.11 Som sygeplejerske, der arbejder på langtidsplejeinstitutioner, tager jeg ofte fat på spørgsmålet om vægttab, der fortsætter efter at ernæringsunderstøttende foranstaltninger har slået fejl; i denne situation vurderes tre primære muligheder på grundlag af drøftelser med patienten og familien: 1) palliative plejeforanstaltninger, 2) appetitstimulerende medicin eller 3) enteral ernæring. (En gruppe KP-sygeplejersker, der arbejder på kommunale kvalificerede plejehjem i det nordlige Californien, gennemfører i øjeblikket en forskningsundersøgelse for at bestemme effektiviteten af megestrolacetat med hensyn til vægttab hos beboere på plejehjem, der ikke har reageret på ernæringstilskud). Intet lægemiddel har modtaget godkendelse fra US Food and Drug Administration til behandling af anoreksi i den geriatriske befolkning.

Ingen lægemiddel har modtaget godkendelse fra US Food and Drug Administration til behandling af anoreksi i den geriatriske befolkning.