PMC

Triptaner

5-HT (serotonin) 1B/1D-receptoragonister kaldet triptanlar (sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan, eletriptan og frovatriptan (i henhold til den rækkefølge, hvori de kommer på markedet)) er migræne-specifikke lægemidler. De bør ikke anvendes ved anden hovedpine end klyngehovedpine. Selv om den nøjagtige virkningsmekanisme for triptaner ikke er kendt, men man mener, at de virker ved hjælp af tre grundlæggende mekanismer, herunder vasokonstriktion i de intrakranielle kar (5-HT 1D), perifer neuronal hæmning (5-HT 1B) og præsynaptisk dorsalrodstimulering (5-HT 1D). Desuden kan de virke på nedadgående hæmmer smertebaner og på funktionen af 5-HT 1F-receptorer. Opdagelsen af triptaner indvarslede en ny tidsalder i den akutte behandling af migræne. I øjeblikket er de stadig de vigtigste lægemidler i akut behandling af migræne. Effektiviteten af alle triptaner er blevet bevist i store placebokontrollerede undersøgelser, og de har vist sig at være de mest effektive lægemidler, der hidtil er udviklet (30, 31). Triptaner var effektive hos 60 % af de patienter, der ikke reagerede på NSAI-præparater (32). De kan anvendes som førstevalgsmedicin hos patienter, der ikke reagerer på ikke-migrænspecifikke lægemidler, eller ved meget alvorlige anfald. 6 ud af 7 medlemmer af triptaner med undtagelse af almotriptan er også tilgængelige i vores land, og de anvendes til akut behandling af migræne. Den subkutane form af sumatriptan, som er det først udviklede medlem af denne gruppe, er i øjeblikket den gyldne standard inden for migrænebehandling. Dens virkning begynder på kort tid, f.eks. efter 10 minutter. Når de indgives i tilsvarende doser, har oral sumatriptan, eletriptan, zolmitriptan, almotriptan og rizatriptan samme effektivitet, men der er små forskelle mellem triptaner. Mens virkningen begynder i løbet af 30 minutter med oral rizatriptan og eletriptan, er dette tidsrum 45-60 minutter for oral sumatriptan, almotriptan og zolmitriptan (30).

Den virkning af naratriptan og frovatriptan begynder i løbet af ca. 4 timer (30, 33, 34). Selv om frovatriptan og naratriptan har en lavere effektivitet, bør de foretrækkes hos patienter, der i høj grad lider under triptan-bivirkningerne, som har lange anfaldstider og høje recidivrater, da disse molekyler forårsager færre bivirkninger og har lavere recidivrater og en lang eliminationshalveringstid. Orale opløselige tabletter af rizatriptan og zolmitriptan kan være at foretrække på grund af den lette indtagelse, selv om deres effektivitet ikke er forskellig fra standardtabletter. Zolmatriptan og sumatriptan er triptaner, som har nasale formuleringer. I vores land er det kun sumatriptan næsespray, der findes på markedet. Nasale formuleringer virker uden om mave-tarmsystemet ligesom injicerbare formuleringer. Disse formuleringer kan især foretrækkes hos patienter, der har opkastninger eller alvorlig kvalme i tilfælde, hvor subkutan sumatriptan ikke kan anvendes. Selv om triptaner altid kan være effektive under et migræneanfald, er der dokumentation for, at de er mere effektive, hvis de tages i den tidlige periode (35, 36, 37). Hvis man insisterer på, at triptaner skal tages i den tidlige periode, kan det dog føre til hyppig brug af lægemidler hos nogle patienter. IHS-kriterierne begrænsede brugen af triptaner til maksimalt 9 dage om måneden. Epidemiologiske undersøgelser viste, at risikoen for kronicitet blev betydelig ved brug af triptaner i 12 dage om måneden (38). Ellers er udvikling af hovedpine som følge af overforbrug af medicin mulig med alle triptaner (29, 39, 40). Et typisk problem i forbindelse med behandling af anfald ved migræne er recidiv af hovedpine, som defineres som forværring af smerten inden for 24 timer efter transformation til smertefri tilstand eller til milde smerter er blevet givet med medicin. Recidiv forekommer hos ca. 15-40 % af de patienter, der får oral triptan (41, 42). Hvis den første dosis af et triptan ikke er effektiv, er den anden dosis ubrugelig og bør ikke anvendes. Triptaner er normalt veltolereret og forårsager til alvorlige bivirkninger sjældent. Deres anvendelse er kontraindiceret ved tilstedeværelse af obstruktiv vaskulær sygdom (koronararteriesygdom, iskæmisk slagtilfælde) og ukontrolleret hypertension samt under graviditet og amning. Selv om der ikke er rapporteret om nogen specifik alvorlig bivirkning, bør triptaner af sikkerhedshensyn ikke tages under aura. Hvis de tages under aura, er de ineffektive. Det bedste tidspunkt for anvendelse er tidspunktet for hovedpineudbruddet. Effektiviteten falder, når de anvendes i den sene periode, især hos patienter, hos hvem der udvikles allodyni (43, 44).

Triptaner kan kombineres med antiemetika og NSAI-præparater. Tilføjelse af et NSAI til triptaner forbedrer behandlingsresponset og mindsker recidiv af hovedpine. Dette blev bekræftet ved brug af en kombineret tablet med naproxennatrium og sumatriptan (45). Selv om kombinerede tabletter ikke er tilgængelige i vores land, kan lignende resultater opnås ved at anvende NSAI- og triptantabletter samtidig hos patienter med migræne, hvor der ønskes et bedre respons, når tilstrækkelig effektivitet ikke kan opnås alene. Det kan være hensigtsmæssigt at tilføje et antiemetisk lægemiddel til denne behandling.

De grundlæggende principper for akut behandling af migræne omfatter anvendelse af passende lægemiddel i passende dosis i den tidlige periode med hovedpine, begrænsning af lægemidler til akut behandling til 2 dage om ugen eller 9 dage om måneden, tilføjelse af et antiemetisk middel og/eller foretrækker parenteral medicin hos patienter, der i starten har kvalme og opkastninger eller stærke smerter, og vurdering af bivirkningsprofilen ved valg af lægemidler. Nogle patienter kan reagere på ét lægemiddel, mens de ikke reagerer på et andet. Før lægemidlet ændres, bør dets effektivitet vurderes ved mindst to anfald. Den bedste fremgangsmåde er at planlægge en behandling, der kan gøre patienten fuldt funktionsdygtig inden for 2 timer i forhold til sværhedsgraden af hvert enkelt anfald på en stratificeret måde. Det ideelle akutte behandlingsmiddel virker hurtigt, bringer patienten tilbage til normal funktion i løbet af kort tid, er pålideligt, kan administreres let og har få bivirkninger.

Sammenfattende er det hensigtsmæssigt at anvende NSAI-lægemidler eller triptaner i overensstemmelse med anfaldets og patientens karakteristika efter indgivelse af metoclopramid eller domperidon til akut behandling af migræneanfald. Subkutan sumatriptan er den første mulighed i meget svære anfald, hos patienter med opkastninger og/eller i tilfælde, hvor smerten ønskes elimineret på kort tid.

Responsen på akut behandlingsmedicin givet på det rette tidspunkt og i de rette doser er normalt god hos patienter med migræne. Hvis der ikke kan opnås succes med akut behandling, bør følgende emner gennemgås efter sikring af diagnosen migræne:

1. Dosen af det anvendte lægemiddel bør gennemgås. Hvis dosis er lav, bør den øges. Det kan være nødvendigt at anvende analgetika i højere doser ved migræneanfald. Nogle patienter kan give bedre respons på migræne -specifikke lægemidler ved højere doser.

2. Hvis dosis af det anvendte lægemiddel er tilstrækkelig, bør lægemidlet skiftes. En patient, som ikke reagerer på et NSAI, kan give respons på et andet NSAI. På samme måde kan en patient, der ikke reagerer på et triptan, give respons på et andet triptan.

3. Den formulering af lægemidlet kan ændres. Hvis patienten tager orale tabletter, kan man prøve nasale eller subkutane formuleringer. Især hos patienter med kvalme kan der tilføjes et antiemetikum til behandlingen.

4. Kombinationsbehandling bør forsøges, hvis responset på et enkelt lægemiddel ikke er godt (som at tilføje NSAI til trpitan).

5. Det bør kontrolleres, om behandlingsmedicinen tages i den tidlige periode af anfaldet, når hovedpinen er mild.

6. Det bør kontrolleres, om der er overforbrug af koffein eller andre akutte migrænebehandlingsmedicin.

7. Initiering af profylaktisk behandling bør overvejes. Patienter, der ikke tidligere har reageret på et akut behandlingsmiddel, kan reagere på det samme lægemiddel, efter at profylaktisk behandling er startet.

8. Det bør kontrolleres, om der er brug af andre hovedpinefremkaldende lægemidler (herunder nitroglycerin)

Undersøgelser i forbindelse med udvikling af nye lægemidler til behandling af akut migræne fortsætter. I fremtiden vil målet med lægemidler til behandling af akut migræne være at finde molekyler, som er mere specifikke for migræne, som har færre bivirkninger (især færre vaskulære bivirkninger), som kan administreres let, og som er let tilgængelige. Undersøgelser vedrørende CGRP-antagonister, hvis resultater man har ventet med store forhåbninger, er blevet afbrudt på grund af hepatotoksicitet. Undersøgelser vedrørende nye serotoninreceptoragonister (især som virker på 1F-receptoren), AMPA/Kainat-receptorantagonister, orexiner, nitrogenoxid, prostanoider, COX-1/COX-2-hæmmere og nye formuleringer af diclofenackalium, sumatriptan og dihydroergotamin fortsætter (46).