PMC

Cøliaki er en af de mest almindelige genetiske sygdomme, der rammer ca.1 % af alle mennesker på verdensplan.1 Hos disponerede personer fremkalder glutenindtagelse kroniske autoimmune reaktioner, der kan manifestere sig på forskellige måder og påvirke flere organsystemer. Da disse varierede mønstre kan udgøre en diagnostisk udfordring, er det vigtigt, at klinikere inden for alle discipliner har cøliaki i tankerne, når de evaluerer patienter. Domesticeringen og dyrkningen af hvede fandt først sted i Mellemøsten i den “frugtbare halvmåne”, der strækker sig fra det nuværende Tyrkiet til Iran.2 I litteraturen er der i stigende grad blevet gjort opmærksom på cøliaki i denne region, med rapporter om høj prævalens fra gennemsnitsrisikopopopulationer i Tyrkiet, Egypten, Iran, Tunesien, Israel, Jordan, Libanon og Kuwait.3-15

I deres caserapport beskriver Asamoah og kolleger diagnosen cøliaki hos en kvinde fra Mellemøsten med neurologiske underskud, hudpåvirkning og jernmangelanæmi.16 Den forebyggelige årsag til hendes ataksi blev først identificeret 5 år efter indtræden af underskuddene, der alvorligt begrænsede hendes mobilitet. Dette tilfælde rejser flere vigtige spørgsmål i forbindelse med cøliaki. For det første understreger sagen den geografiske udbredelse af sygdommen: Selv om cøliaki oprindeligt blev anset for at være en sygdom hos nordeuropæere, er det blevet påvist, at sygdommen forekommer i hele verden. For det andet fremhæver sagen, at der er mange forskellige former for cøliaki. En fælles etiopatologi ligger sandsynligvis til grund for så forskellige manifestationer som dermatitis herpetiformis (DH) og gluten ataksi. Endelig understreger sagen behovet for, at alle læger har et højt mistænkelighedsindeks for denne sygdom, en tilstand, der – når den først er blevet overvejet – er let at diagnosticere og kan behandles.

Der er en stigende bevidsthed om cøliaki blandt ikke-europæiske befolkninger, herunder befolkninger i Mellemøsten. Sygdommen blev anset for at være ualmindelig i udviklingslandene indtil 1990’erne, da indførelsen af serologiske screeningstests resulterede i øgede diagnosticeringsrater i Mellemøsten, Indien og Nordafrika, hvor HLA-DR3-DQ2 haplotypen er fremherskende, og hvedekonsum er dagligdags.17,18 Prævalensraten for cøliaki i Nordafrika og Mellemøsten menes nu at svare til prævalensraten i de vestlige lande.3,19 Gennemsnitlige risikogrupper har prævalensrater, der varierer fra 0,14 % til 1,3 % vurderet ved serologi og fra 0,033 % til 1,17 % vurderet ved biopsier, mens prævalensraten i højrisikopopulationer varierer fra 2,4 % til 44 %. Den højeste prævalens af cøliaki på verdensplan er blevet rapporteret i Nordafrika.20 Der er tegn på, at prævalensen af cøliaki i dele af Nordindien er sammenlignelig med prævalensen i Vesten; cøliaki er også blevet rapporteret blandt sydasiatiske indvandrere i Det Forenede Kongerige.21 En nyere samfundsbaseret undersøgelse af 10 488 voksne og børn fra det nordlige Indien rapporterede, at den samlede seroprævalens af cøliaki var 1,44 %, og at den samlede prævalens af cøliaki var 1,04 %.22 Der er også rapporteret om cøliaki i Latinamerika (Brasilien, Argentina og Chile, hvor sidstnævnte omfatter indfødte sydamerikanske indianere).23 Derimod er cøliaki meget ualmindeligt blandt østasiater (som ikke bærer de nødvendige HLA-haplotyper), og sygdommen er sjælden i Afrika syd for Sahara og blandt afroamerikanere.24

Der er flere spørgsmål, der specifikt vedrører diagnosticering og behandling af cøliaki hos personer af ikke-europæisk afstamning. Den kliniske præsentation af cøliaki er blevet rapporteret som værende ens i vestlige og ikke-vestlige lande, selv om en undersøgelse, der sammenlignede amerikanske og tyrkiske tilfælde af cøliaki, viste, at tyrkiske patienter oftere præsenterede sig med malabsorptionssymptomer i form af diarré og anæmi, mens amerikanske patienter oftere havde atypiske symptomer i form af træthed, mavesmerter og oppustethed25 . Gastrointestinale klager er de mest almindelige symptomer på cøliaki hos patienter fra Mellemøsten og Nordafrika.3 Prævalensen af cøliaki blandt patienter med kronisk diarré i denne region er blevet rapporteret til at være 6,5-21 %, og cøliaki er blevet rapporteret til at være 1 af de mest almindelige årsager til kronisk diarré. Selv om kronisk infektiøs diarrésygdom og jernmangelanæmi er meget udbredt i udviklingslandene, bør der opretholdes en høj grad af mistanke om cøliaki hos patienter i disse områder, der præsenterer sig med disse symptomer. På samme måde bør kortvoksenhed og manglende trivsel – som er stærkt forbundet med cøliaki i Vesten – foranledige undersøgelse i udviklingslandene på trods af disse tilstandes endemiske karakter. Tidligere var diagnosen af mildere patologiske grader af cøliaki problematisk i forbindelse med udbredt idiopatisk enteropati; men fremkomsten af meget følsomme og specifikke serologiske tests, der kan anvendes sammen med histopatologi, har forenklet den diagnostiske proces.18 Der vides kun lidt om forekomsten af atypisk eller tavs cøliaki uden for Vesten.3

Mellemøsten var det første sted med udbredt forbrug af hvede, og hvede er fortsat en fast spisevare i hele regionen. Denne realitet, kombineret med dårlig tilgængelighed af glutenfri forsyninger, kan gøre kosthåndtering af cøliaki til en udfordring.

Cøliaki er karakteriseret ved gluteninduceret autoimmun skade på flere organer, og tilstandens meget varierede manifestationer forstås i stigende grad som resultatet af immunmedierede angreb på homologe antigener i forskellige væv. Transglutamin-ase 2 i tarmslimhinden er blevet karakteriseret som det primære autoantigen ved cøliaki; der findes dog varianter af dette enzym i hele kroppen. Den patient, der blev behandlet af Asamoah og kolleger, havde DH og gluten ataksi.16 Antistoffer mod transglutaminase 3 (TG3) i huden og transglutaminase 6 i centralnervesystemet udvikles begge først i tarmen, hvilket vidner om en fælles underliggende immunpatogenese.26

DH er et intenst pruritisk papulovesikulært udbrud, der fremskyndes af gluten og er en velkendt manifestation af cøliaki. DH er et sjældent fund med en anslået prævalens i USA på 11,2 tilfælde pr. 100.000 personer.27 DH er forbundet med tavs cøliaki, hvor enteropati kan påvises på biopsi i fravær af gastrointestinale symptomer. Som sådan kan DH være det eneste symptom i op til 60 % af tilfældene, og kun 10-20 % af patienterne med DH har klassiske symptomer på malabsorption.28 En betydelig del af patienterne med DH har slimhindebiopsier, der er normale eller kun viser meget små forandringer; ikke desto mindre kan der observeres øget tarmpermeabilitet hos disse patienter.29 DH viser sig typisk som pruritiske papulovesikler, ofte eksorierede, der involverer albuer, knæ, balder og hovedbund. En biopsi, der påviser tilstedeværelsen af granulære immunoglobulin (Ig)A-aflejringer i de dermale papillærspidser, er diagnostisk. Patienter med cøliaki har forhøjede niveauer af anti-TG3 IgA-antistoffer i serum, og de patienter med DH viser en tendens til endnu højere niveauer, hvilket tyder på, at dette autoantistof kan spille en rolle i sygdommens patogenese.30 Hudlæsioner i forbindelse med DH reagerer dramatisk på behandling med dapson (diaminodiphenylsulfon), selv ved fortsat gluteneksponering. Ikke desto mindre er den foretrukne behandling af DH en glutenfri diæt (GFD), da den kan reducere eller fjerne behovet for medicinering, behandler samtidig eksisterende enteropati og reducerer risikoen for komplikationer af cøliaki.31 I gennemsnit tager det 2 år med overholdelse af en GFD for fuldstændig opløsning af læsioner, som kan genopstå inden for 12 uger efter genindførelse af gluten.32 Spontan remission af DH kan forekomme; i en kohorte på 86 patienter oplevede 10 patienter (12 %) fuldstændig remission uden medicinering eller GFD.33

Neurologiske manifestationer er blandt de mest almindelige ekstraintestinale træk ved cøliaki. Perifer neuropati ses oftest, med en rapporteret prævalens på 49 % i en italiensk undersøgelse.34 Smertefulde paræstesier i lemmerne og ansigtet rapporteres oftest. Andre neurologiske fund omfatter hovedpine (46 %), depression/angst (31 %), ataksi (5,4 %), migræne (4,4 %) og epilepsi (3,3-5 %).35 Gluten ataksi er defineret som en sporadisk cerebellær ataksi associeret med antigliadin antistoffer i mangel af en alternativ ætiologi for ataksi.36 Som beskrevet af Asamoah og kolleger synes patogenesen af gluten ataksi at være immunmedieret; udbredt IgA-aflejring er blevet observeret i tarmene og hjernen hos patienter med gluten ataksi, men ikke hos raske kontroller.16,37

Behandlingen af gluten ataksi er ikke blevet strengt behandlet i litteraturen. Flere små sagsserier tyder på et varierende, men generelt gunstigt respons på en GFD.36 Den eneste sammenlignende undersøgelse, der er gennemført til dato, bestod af en kohorte på 43 patienter med gluten ataksi, som selv valgte at overholde en GFD (26 patienter) eller en glutenholdig diæt (14 patienter).38 Efter 1 år viste GFD-gruppen en forbedring af ataksi – afspejlet i forbedrede resultater på flere standard ataksietest – som var signifikant sammenlignet med ikke-GFD-gruppen. Der er blevet anbefalet brug af immunosuppressiva og intravenøst immunglobulin som behandling af gluten ataksi, hvis en streng GFD ikke har resulteret i forbedring af ataksien efter 1 år, eller hvis der er signifikant progression.36

Celiaki er en autoimmun tilstand, der udløses af en miljømæssig udløser, og som rammer genetisk disponerede personer verden over. Mens cøliaki fortsat er underdiagnosticeret i Vesten, har et lavt mistænksomhedsindeks blandt læger i udviklingslandene ført til en grov underanerkendelse af sygdommen andre steder.18 Cøliaki kan påvirke flere organsystemer, og dens enormt varierede kliniske præsentation indebærer, at læger inden for alle specialer bør have denne tilstand i tankerne, når de evaluerer patienter. Celiac sygdom er en almindelig tilstand, som – når den først er overvejet – er let at diagnosticere; desværre ser det ud til, at manglende hensyntagen forhindrer en højere diagnoseprocent.