PMC

DISCUSSION

Der er en række mulige komplikationer og bivirkninger, der kan forekomme ved septorhinoplastik (1), hvoraf postoperativ blødning er en af de mest almindelige. Blødning er normalt mild og opstår inden for den første uge, ofte i de første to til tre dage, men er blevet rapporteret så sent som på dag 10. Hvis der ikke er nogen underliggende patologi, er sent indsættende blødning usædvanlig (5-7). I litteraturen er forekomsten af tidlig blødning generelt blevet rapporteret til at ligge mellem 2 % og 3,6 % i forskellige undersøgelser (8-13). Der blev ikke fundet nogen detaljerede undersøgelser, der undersøgte sent indsættende blødninger. I litteraturen er senblødning normalt blevet fundet som følge af en koagulationsforstyrrelse med en forekomst på ca. 1 %. Hyppighederne var tilsvarende i vores undersøgelse.

Brug af acetylsalicylsyre, tilstedeværelsen af von Willebrands sygdom (VWD), hæmofili, faktor XIII-mangel, faktor XI-mangel og primær fibrinolyse er blandt de årsager til blødning, der er identificeret i forskellige undersøgelser (6,8,9,12). I 80-85 % af blødningerne er årsagen uklar i 80-85 % af tilfældene. Faber et al (8) rapporterede om blødninger hos ni ud af 268 (3,4 %) patienter og identificerede Von Willebrand-faktor (VWF)-mangel som årsag hos to patienter, mens årsagen til blødningerne hos de resterende syv var uklar. De rapporterede, at desmopressin var ganske effektivt til at reducere blødning i den intra- og postoperative periode (8). Karabulut et al (6) rapporterede om tilbagevendende blødning på grund af faktor XIII-mangel på postoperativ dag 4. Goldwyn (9) rapporterede blødning som følge af faktor XIII-mangel og acetylsalicylsyre hos to patienter, og Seligsohn og Man (12) rapporterede alvorlig blødning og chok som følge af primær fibrinolyse.

Ingen af vores patienter udviste en patologi i præoperative koagulationstests. Postoperative koagulationstest var også inden for de normale grænser. Koagulationstest, der blev anvendt som en rutinemæssig scanningstest, samt nogle andre detaljer er vist i tabel 1. Det skal dog bemærkes, at der er nogle koagulopatier, hvor rutinemæssige koagulationstestresultater er normale, f.eks. PT og PTT. Beslægtede sygdomme omfatter faktor XIII-mangel, α2-antiplasminminsvigt, plasminogenaktivatorinhibitor-1-mangel, VWD, hereditær hæmorrhagisk telangiektasi, Ehlers-Danlos syndrom og Marfan syndrom. Ved tilbagevendende blødninger bør man overveje den mulige tilstedeværelse af disse sygdomme. Forskellige scenarier for koagulationstest og deres årsager er vist i tabel 2 (16). De ovennævnte tilstande blev ikke påvist hos nogen af vores patienter. Ligeledes blev urteprodukter, der er kendt for at øge risikoen for blødning, såsom hvidløg, gingko, ginseng, blåbær, chilipeber, hestekastanje, hørfrø, grøn te, salvie te, safranrod, ingefær, sortfrø og echinacea, ikke brugt af nogen af patienterne i den foreliggende undersøgelse. Der bør sættes spørgsmålstegn ved brugen af urteterapi, når der er postoperativ blødning (17).

Fibrinolyse menes at have været den mulige årsag til blødning hos vores patienter. Fibrinolyse begynder at opløse blodpropper i septum efter den første uge, hvilket kan påvirke karrene i dette område og føre til blødning, fordi fibrinnedbrydningsprodukter, der består af organiseret blodpropfibrinolyse, kan aktivere blodpropfibrinolyse i tilstødende områder.

I vores patienter blev alle blødninger observeret efter brug af silikoneskinner. Silikoneskinner giver støtte; den rumudfyldende effekt er dog begrænset. De er derfor ikke i stand til at skubbe dissekerede septalslimhinder mod hinanden med tilstrækkeligt tryk, hvilket resulterer i et dødt rum, hvor der dannes en blodprop; lysering af denne blodprop fører til blødning.

I nærværende undersøgelse anvendte vi polyvinylalkoholsvampetamponer (der kun blev anvendt, når der var en postoperativ blødning), som svulmer op i næsehulen og fylder det døde rum fuldstændigt. Disse tamponer presser slimhinderne mod hinanden med tilstrækkeligt tryk og eliminerer dermed dødt rum. Uden dødt rum sker der ikke blodansamling, koagulering, koagellyse og blødning. Efter fjernelse af tamponerne oplevede ingen af patienterne tilbagevendende blødninger.

Hvor der blev anvendt silikoneskinner, blev der ikke observeret blødninger hos nogen af de patienter, hos hvem der blev anvendt polyvinylalkoholsvampetamponer. Brud i slimhinderne forekommer ofte hos patienter, der har gennemgået septoplastik, hvilket muliggør dræning og forhindrer dannelse af postoperativt septalhæmatom. Der blev ikke observeret sen blødning hos patienter med intakte septale slimhinder, der var blevet gennemboret ensidigt med henblik på drænage. Alle disse resultater støtter vores udtalelser.

I litteraturen er der rapporteret om mange forskellige behandlingsmetoder afhængigt af årsagen til blødningen, herunder rensning af blodpropper, tamponplacering, suturering, ligation af den forreste etmoitarterie, brug af desmopressin, frisk frosset plasma, kryopræcipitat og faktor XIII-koncentrat (4,6,8,9,12,13). Desuden var der behov for blodtransfusion hos nogle patienter. Vores fremgangsmåde bestod i at rense blodpropperne og anbringe svampetamponer af polyvinylalkohol, der var gennemvædet med adrenalin og tranexamsyre. Patienterne fik også intravenøst en isotonisk saltvandsopløsning indeholdende 250 mg tranexamsyre, som er et antifibrinolytisk middel, der anvendes til behandling af blødning på grund af fibrinolyse, topisk eller systemisk, i forskellige situationer (14,15). Ved indgift af disse behandlinger ophørte blødningen hos alle patienterne, og der blev ikke observeret nogen tilbagevendende blødning. Det forhold, at blødningen reagerede på behandling med tranexamsyre, understøtter hypotesen om, at blødningen opstod som følge af fibrinolyse. Ingen af vores patienter krævede en blodtransfusion.