PMC

Doc, jeg måtte holde op med at drikke det stads, det gav mig diarré.

Slid med de stakkels tarmforberedelsesforskere. Siden koloskopien blev introduceret, har de påtaget sig den herkuliske opgave at forsøge at designe midlerne til en kraftig og fuldstændig rensning af tyktarmen på en måde, der er behagelig og tålelig for patienten. I samme periode er endoskopikernes forventninger blevet større: det er ikke længere tilstrækkeligt, at tyktarmen blot er “ren”, den skal være uberørt. Eventuelle afføringsrester kan skjule et fladt adenom. De patienter, der gennemgår koloskopi, har også ændret sig. Mange af dem er slet ikke patienter, men i stedet sunde, asymptomatiske personer, der gennemgår en koloskopi som en screeningstest for tarmkræft. Forberedelsen af tarmene er ikke kun ubehagelig, men ofte også ubelejlig, hvilket øger den tid, der går tabt fra arbejde eller normale aktiviteter som følge af en koloskopi. Endelig foretages der hvert år et meget stort antal koloskopier (1). Selv sjældne komplikationer giver anledning til bekymring. Derfor søger forskeren i tarmforberedelse den perfekte forberedelse: en forberedelse, der renser tyktarmen ulasteligt, samtidig med at den er behagelig og bekvem for patienten og har en uendelig lille risiko for komplikationer.

I det aktuelle nummer af The Canadian Journal of Gastroenterology bidrager to artikler til vores viden på dette område. I betragtning af den voksende bekymring for overseede neoplastiske læsioner i højre colon er artiklen af Kao et al (2) (side 657-662) rettidig omhu. Forfatterne rapporterer om et randomiseret kontrolleret forsøg med fire tarmrensningsregimer: 4 L polyethylenglycol (PEG) over en periode på 4 timer; 2 L PEG + bisacodyl; to doser natriumphosphat på 45 mL; og Pico-Salax (Ferring Pharmaceuticals Inc, Canada) plus 300 mL magnesiumcitrat. Der blev anvendt en opdelt dosisprotokol, hvor en del af præparatet blev taget på koloskopidagen, for dem, der skulle gennemgå en koloskopi om eftermiddagen. Selv om forfatterne rapporterer en statistisk signifikant forskel mellem tarmpræparaterne i den samlede score og scoren for højre kolon, synes den i høj grad at være drevet af det orale natriumphosphatpræparat, som havde de dårligste scorer og ikke længere er på markedet. Scorerne for de tre andre præparater var ret ens, med en gennemsnitlig score på Ottawa Bowel Preparation Scale for højre kolon på 1,35, 1,10 og 1,37 for henholdsvis 4 L PEG, bisacodyl + 2 L PEG og Pico-Salax plus magnesiumcitrat (en score på 0 er fremragende). Forskellene mellem præparaterne var kun gældende for koloskopier udført om morgenen, selv om forskellene mellem de tre kommercielt tilgængelige præparater også her var små. Kvaliteten af tarmpræparaterne var dog generelt bedre ved eftermiddagsundersøgelser end ved morgenundersøgelser, og scoren for den højre tyktarm var konsekvent dårligere end scoren for den distale tyktarm. Symptomer, herunder kvalme, opkastning, abdominale kramper og oppustethed, blev almindeligvis rapporteret for alle tarmpræparater.

Artiklen af Vanner og Hookey (3) (side 663-666) beskriver, hvad patienten oplever efter at have gennemgået en natriumpicosulfat/magnesiumcitrat- og bisacodyl-kur. Patienterne spørger ofte, hvad de kan forvente, når de tager tarmpræparatet. Kan de gøre det? Kan de gå derhen? Ud over at fortælle dem, at de vil opleve en betydelig diarré, der vil vare flere timer, er jeg normalt ude af stand til at give dem mere specifikke oplysninger (heldigvis har jeg ingen personlige erfaringer at trække på). Forfatterne lod 100 patienter føre en dagbog over deres erfaringer med tarmforberedelse. Bisacodyl 10 mg blev taget om aftenen på den anden og tredje dag før koloskopien. Patienter, hvis koloskopi var planlagt til efter kl. 11.00, tog en dosis Pico-Salax kl. 19.00 aftenen før koloskopien og den anden dosis kl. 06.00 på dagen for koloskopien. Patienter, der var planlagt før kl. 11.00, tog begge doser aftenen før henholdsvis kl. 17.00 og kl. 22.00. Forfatterne rapporterer, at den første afføring fandt sted ca. 8 til 9 timer efter hver bisacodyldosis, og det samlede antal afføringer var i gennemsnit ca. 3,5 pr. dag. Efter den første dosis Pico-Salax var den gennemsnitlige tid til den første afføring 1,5 time, og patienterne oplevede i gennemsnit 4,4 afføringer i løbet af de næste 4 timer. Patienter, der tog den anden dosis Pico-Salax kl. 22.00, havde i gennemsnit 6,5 afføringer i løbet af de næste 10 timer. De, der fik den anden dosis kl. 06.00, havde i gennemsnit 4,5 afføringer i løbet af de næste 4 timer. Vanner og Hookey fandt også, at det samlede antal afføringer var positivt forbundet med kvaliteten af afføringsrensningen.

Så, hvilke erfaringer fra disse undersøgelser kan jeg anvende i min praksis? Størstedelen af min tid bruges i et community endoskopicenter, der udfører ca. 1000 koloskopier i forbindelse med screening for kolorektal cancerundersøgelser hver måned. Som det er tilfældet med enhver travl endoskopienhed, er kvaliteten af tarmforberedelsen af afgørende betydning. Forberedelser, der tolereres dårligt eller resulterer i utilstrækkelig rensning, er spild af ressourcer, fordi de resulterer i manglende fremmøde og aflyste aftaler, procedurer, der skal flyttes, og overvågningskoloskopier, der udføres med kortere intervaller end anbefalet i de kliniske retningslinjer for praksis. Det primære budskab, som jeg tager med fra undersøgelsen af Kao et al. (2), er, at kommercielt tilgængelige tarmpræparater generelt fungerer godt uden markante forskelle med hensyn til kvaliteten af tarmrensningen. Selv med hensyn til tolerance var de ret ens, med kun en forskel på 0,56 enheder mellem de bedst og dårligst tolererede præparater målt ved hjælp af en 7-punktsskala. Det ser ud til, at alle de randomiserede patienter var i stand til at gennemføre tarmforberedelsen og gennemgå deres koloskopi, idet kun fire procedurer blev ufuldstændige på grund af dårlig forberedelse. Jeg kan derfor ikke se en klar vinder i disse resultater, som ville få mig til at ændre den nuværende tarmforberedelsesordning (dvs. split-dose PEG) på Forzani & McPhail Colon Cancer Screening Centre (Calgary, Alberta).

For patienter, der gennemgår et Pico-Salax/bisacodyl-regime, kan jeg nu give bedre information om, hvad de kan forvente: forvent ikke hurtig handling efter bisacodyl; kom ikke langt væk fra et badeværelse i flere timer efter at have taget Pico-Salax; og hvis du tager Pico-Salax kl. 22:00, skal du ikke forvente at få meget søvn.