PMC

Diskussion

Forekomsten af perioperative komplikationer ved binyrebarkoperation varierer fra 1,7% til 30,7% i den medicinske litteratur . Komplikationsrater fra vores observationer placerer vores klinik i middelklassen af kirurgiske centre.

Vi fandt ikke en sammenhæng mellem patientens køn og komplikationsraten hverken i vores materiale eller i gennemgåede artikler .

Mange forfattere rapporterer, at kirurgiske og centerets sagsmængder er prædiktorer for postoperative komplikationer, men andre rapporterer ingen sådan korrelation . I vores materiale viste kirurgisk casevolumen sig at være en vigtig risikofaktor for medicinske komplikationer.

Indvirkningen af kirurgiske praktikanters deltagelse på perioperative resultater er interessant. Adrenalectomier udført med residenter eller fellows tager lidt længere tid (ca. 16 min), uanset den operative tilgang. Undervisningshospitaler kan have større risiko for komplikationer. Andre undersøgelser finder ikke nogen korrelation mellem deltagelse af residenter og perioperativ morbiditet. I en undersøgelse blev det endda konstateret, at praktikanternes deltagelse mindsker risikoen for komplikationer, men det lykkedes ikke at forklare hvorfor. I vores observation er komplikationsfrekvenserne for kandidater i praktik i det mindste sammenlignelige med dem for ledende operatører .

Bilateral adrenalectomi er forbundet med en højere komplikationsfrekvens (23 % vs. 15 %; endda 26 % ifølge Wong) . I vores undersøgelse var medicinske og generelle komplikationer mere almindelige efter bilateral adrenalectomi . Der var ingen kirurgiske problemer efter bilaterale procedurer, men vi havde kun 6 af dem i vores materiale.

De fleste gennemgåede publikationer fandt ikke, at operationssiden var en risikofaktor for risiko for komplikationer . På grund af asymmetri i maven kan venstre og højre adrenalektomi dog være forbundet med forskellige typer risiko. Der bør tages hensyn til både vaskulære og parenkymale strukturer.

Den venstre binyrebarkvenen er 2-4 cm lang, passerer bag pancreas, forenes med den venstre inferior phreniske vene og løber ud i den venstre nyrevenen. Den højre binyrebarkvenen er kortere (1-5 mm) og løber direkte ind i den nedre vena cava inferior (IVC). Både længden af den højre vene og dens nærhed til IVC udgør en stor risiko for iatrogen skade og blødning. Derfor bør den tidligt ligeres og deles. Tab af kontrol over venen kan forårsage alvorlige blødninger og kræve øjeblikkelig IVC-reparation . En sådan hændelse skete for vores patient nr. 11 – se tabel II.

Der er mulighed for intraoperativ skade på milten, miltkarrene og colon under transperitoneal venstre adrenalektomi. Den venstre binyre ligger også i umiddelbar nærhed af bugspytkirtelhalen, så uforsigtig dissektion i dette område kan forårsage pancreasskade, der fører til fistel og/eller pseudocyst. Prævalensen af pancreatisk fistel er 2,3 % ifølge Alesina. Vi stødte på en iatrogen perforation af colon, et hæmoragisk infarkt af milten, en membranperforation og et hæmoperitoneum forårsaget af en revet kapsel af milten – se patienter nr. 2, 4, 6 og 8 .

Få undersøgelser sammenligner resultaterne af binyrebarkektomi mellem benigne og maligne eller sekretoriske og ikke-sekretoriske tumorer. Kiernan konkluderede, at patologitypen hverken har indflydelse på komplikationsraten eller nødvendigheden af transfusioner . Porpiglia fandt ingen forskelle i perioperative variabler mellem sekretoriske vs. ikke-sekretoriske og maligne vs. benigne tumorer .

Pheokromocytom kan have negative operative resultater uanset operativ tilgang. Sådanne tumorer kan være større end gennemsnittet, mere vaskulariserede og sprøde. Der er altid en risiko for både hypotensiv og/eller hypertensiv krise på trods af præoperativ forberedelse med adrenolytika. De farligste eftervirkninger af hypertensiv krise er kardio-respiratorisk stop og cerebralt infarkt. Tidlig kontrol af binyrebarkvenen og minimal tumormanipulation er afgørende for en begivenhedsløs procedure .

Cushings sygdom/syndrom gør adrenalektomi vanskeligere og øger risikoen for metaboliske komplikationer og respiratorisk insufficiens. På grund af kortisols antiinflammatoriske og immunsuppressive virkninger øges risikoen for postoperative infektioner. Hæmning af kollagensyntese og øget blodkoagulabilitet gør disse patienter modtagelige for dårlig sårheling, dyb venetrombose og lungeemboli .

Adrenokortikalt karcinom er ret sjældent, men det er også sandsynligt, at det har negative terapeutiske resultater . Metastaser til binyrerne er langt hyppigere og er hovedsagelig af mamma-, lunge-, kutan- eller renal oprindelse . Ifølge Hauch et al. har maligne tumorer betydeligt flere negative resultater (23,1 % vs. 13,2 %) .

Adrenalectomi kan anvende flere kirurgiske fremgangsmåder. Der kan skelnes mellem anterior laparotomi, åben posterior retroperitoneal teknik, anterior eller lateral laparoskopi og laterale og posterior retroperitoneoskopiske metoder.

Anterior laparotomi giver en god eksponering og et bredt operationsfelt. Den er derfor at foretrække i tilfælde af store og/eller maligne tumorer. Myśliwiec anbefaler klassisk adrenalektomi ved tumorer større end 10 cm eller infiltrerende omgivelser. Cooper beskriver længere overlevelse hos patienter med ACC efter et åbent indgreb end i den endoskopiske gruppe .

På trods af dens anvendelighed er den åbne tilgang den mest invasive og kræver det største snit. Dette er måske ikke ønskeligt hos patienter med helingsproblemer, såsom ældre eller overvægtige patienter eller patienter, der lider af Cushings syndrom. Åben binyrebarkektomi eller konvertering er forbundet med betydeligt større perioperativ morbiditet, uanset binyrebarkpatologi .

Visse få undersøgelser sammenligner posterior retroperitoneal åben binyrebarkektomi med andre tilgange. Wong rapporterer hyppig forekomst af neuromuskulære klager og kroniske rygsmerter efter sådanne indgreb, sandsynligvis på grund af nerveskader .

Laparoskopisk adrenalektomi anbefales til små benigne binyrebarkhormoner (< 6 cm i diameter og < 100 g i vægt) og kirurgisk behandling af binyrebarkmetaboliske lidelser. Den er mindre invasiv end et åbent indgreb og gør det således muligt for ældre, overvægtige eller personer med kredsløbssygdomme at komme i betragtning til behandling. Laparoskopiske procedurer er forbundet med lavere postoperativ morbiditet (8 % vs. 13-20 %) .

Laparoskopi er kontraindiceret ved tumorer større end 6 cm, ved mistanke om malignitet og i tilfælde af omfattende adhæsioner fra tidligere kirurgi. Laparoskopisk resektion af maligne masser øger risikoen for intraoperativ tumorspild og ufuldstændig udrensning. Placering af laparoskopisk excision af maligniteter i binyrerne er kontroversiel og omdiskuteret .

Sammenlignet med den retroperitoneoskopiske teknik giver laparoskopi et større operationsfelt og arbejdsrum. Kirurger er generelt mere fortrolige med anatomi og procedurer vedrørende peritonealhulen end det retroperitoneale rum, og derfor er laparoskopisk adrenalektomi lettere for dem at lære. Laparoskopi anbefales i tilfælde af en samtidig abdominal operation, ektopisk placerede binyrer og efter nefrektomi på den ipsilaterale side. Alesina påpegede, at miltskader og intraabdominale abscesser kun forekom efter laparoskopiske indgreb, mens afslapning og/eller hypoæstesi af bugvæggen kun blev observeret efter retroperitoneoskopiske .

Minimalt invasiv retroperitoneal binyrebarkektomi er for nylig ved at blive den gyldne standard for kirurgisk behandling af små (≤ 6 cm) og benigne binyretumorer samt isolerede små solitære metastaser. Det giver den mest direkte adgang til binyrerne, og der er derfor ingen risiko for skade på intraperitoneale organer. Ingen tarmmanipulation er lig med ingen postoperativ paralytisk ileus. Den retroperitoneale tilgang kræver ingen dissektion af adhæsioner, hvilket gør den velegnet til patienter med tidligere laparotomi. Bilateral adrenalektomi, selv samtidig, er mulig uden repositionering af patienten. Insufflation af det retroperitoneale rum har en mindre effekt på de hæmodynamiske og respiratoriske parametre end laparoskopi. Et højt insufflationstryk (op til 28 mm Hg) giver bedre hæmostase på grund af kompression af små kar .

Retroperitoneoskopisk adrenalektomi giver begrænset operationsrum, vanskeligere dissektion og et omvendt anatomisk perspektiv. Derfor er den ikke egnet til større tumorer (> 7-8 cm), patienter med kort afstand mellem ribbenene og iliac crest og/eller højt BMI, som f.eks. patienter, der lider af Cushings syndrom. Den er også kontraindiceret, hvis det er nødvendigt med en samtidig intraabdominal procedure. I tilfælde af større blødninger er øjeblikkelig konvertering umulig på grund af patientens stilling. Et højt insufflationstryk fremkalder udskillelse af katekolaminer, øger det end-tidale CO2-tryk, risikoen for hæmodynamisk ustabilitet, dyb venetrombose og gasemboli. Subcostal (Th12) nerveskade kan forekomme hos 9 % af patienterne .

Sammenfattende er binyrerne omgivet af vigtige anatomiske strukturer (såsom colon, pancreas, milt og diafragma), som kan blive skadet under uforsigtig dissektion. Det kan igen medføre alvorlige postoperative komplikationer, der kræver genindlæggelse af patienten og reoperation.

Komplikationer efter laparoskopisk binyrebarkektomi kan opstå ved brug af monopolar koagulation samt ved patientens stilling på operationsbordet. Videoskopiske ekstraperitoneale procedurer kræver et højere insufflationstryk for at skabe arbejdsrummet end laparoskopi; dette ekstra tryk kan forårsage subkutant emfysem.

Komplikationsfrekvensen afhænger af typen af kirurgisk tilgang, operationens omfang og kirurgens sagsmængde. Laparotomi er en betydelig risikofaktor for medicinske og generelle problemer. I vores observationer opstod alle ikke-kirurgiske komplikationer efter åbne indgreb.

Den anden væsentlige risikofaktor er omfanget af det kirurgiske indgreb. Operationer, der er mere omfattende end blot adrenalectomi, er forbundet med en meget højere risiko for postoperative medicinske komplikationer.

Den udførende kirurgs individuelle erfaring viste sig at være en risikofaktor for ikke-kirurgiske komplikationer. Procedurer udført af kirurger med større volumen var forbundet med en mindre risiko for komplikationer. Perioperative resultater for kandidater i praktik er i det mindste sammenlignelige med resultater for ældre operatører.

Patientens køn, type patologi diagnosticeret af den henvisende læge, bilateral procedure og operationsside er ikke statistisk signifikante risikofaktorer for komplikationer.

Differente typer af komplikationer er forbundet med højre og venstre adrenalektomi. Risikoen for blødning dominerer i højre side, mens skade på omkringliggende strukturer mest forekommer i venstre side.