PMC

Tabel 3.

Den traditionelle behandling til kildekontrol har været en PC eller operation. Transpapillær drænage gennem en endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (ERCP) er blevet anvendt med varierende succes og lider af høje recidivrater13. Vi vil ikke diskutere denne mulighed yderligere i detaljer. Den foretrukne behandling vil være kirurgisk cholecystectomi. Mange af disse patienter er imidlertid i kritisk tilstand og er dårlige kirurgiske kandidater. Det er her, at man anvender et PC-rør, der placeres ved interventionel radiologi for at sikre drænage af galdeblæren. Dette kan fungere både som en midlertidig foranstaltning (bro til operation) og som en behandlingsmulighed. En meget stor retrospektiv undersøgelse af 1 725 tilfælde tyder på, at en PC hos ekstremt syge patienter har lavere morbiditet, færre indlæggelser på intensivafdelingen, kortere opholdstid og lavere omkostninger sammenlignet med åben cholecystektomi14. Akutte komplikationer i forbindelse med PC-rør er fortsat lave med en samlet rate på ca. 2 %15,16. Husk på, at patienter, der får perkutan drænage, typisk er mere syge med højere dødelighed generelt, og at dødeligheden måske ikke er direkte relateret til selve indgrebet. Den almindelige praksis indebærer således en indledende PC hos alle kirurgiske højrisikopatienter.

Der opstår spørgsmålet om, hvem der bør gennemgå et forsøg på en kirurgisk cholecystektomi efter stabilisering med en PC. I en nylig retrospektiv gennemgang af 271 patienter med en PC for akalculøs cholecystitis fik 46,8 % af patienterne foretaget intervalkolecystektomi for det meste under indeksindlæggelsen. Der var en dødelighed på 8,5 % efter 30 dage. De patienter, der døde på hospitalet, blev udelukket fra evalueringen af resultaterne, hvilket skævvrider konklusionerne. Hos de resterende 44,6 % (121 patienter), der kun blev behandlet med en PC, blev det perkutane dræn fjernet med succes hos 72,7 % efter et vellykket forsøg med kateterklemning, mens kateteret forblev i resten af patienterne. Recidivraten efter fjernelse af drænet var kun 2,3 %15. Dette er en af de største undersøgelser, der specifikt ser på indledende PC-behandling af akalculøs cholecystitis. Den styrker, at PC er sikker og effektiv, men den fremhæver også, at dette kan være den eneste behandling med en god rate for eventuel fjernelse af røret. Hos patienter, der ikke er gode kandidater til kirurgi uanset sygdomsstadie, kan perkutan drænage være tilstrækkelig til behandling. Dens retrospektive karakter reducerer styrken af denne undersøgelses konklusion.

Med hensyn til tidspunktet for fjernelse af drænet er der ingen konsensus. En fornuftig fremgangsmåde er først at vente på, at de kliniske symptomer som f.eks. feber eller leukocytose forsvinder. Derefter bør der en uge efter opløsning udføres et cholecystogram, og hvis cystisk ductus er patenteret, og kontrasten let tømmes ud i duodenum, er disse patienter kandidater til fjernelse af PC-røret.

Endoskopisk anbringelse af en lumen-placerende fuldt dækket metalstent (LAMS) gennem GI-kanalen ind i galdeblæren har vist sig som et nyt og levedygtigt alternativ til drænage. Dette udføres med et ultralydsendoskop. Ved hjælp af ultralydsvejledning punkterer indsættelsesanordningen gennem duodenalbulben eller gastrisk antrum for at trænge ind i galdeblæren. De to forankringsflanger på stenten indsættes i galdeblæren og GI-kanalen for at skabe en sikker kanal mellem de to dele (figur 1). Denne metode til intern drænage overflødiggør behovet for et perkutant dræn, men har også sine ulemper. Dræn medfører ofte ubehag for patienten, har en risiko for at blive løsnet og kræver daglig vedligeholdelse af drænet. En retrospektiv multicenterundersøgelse sammenlignede endoskopisk ultralydsvejledt galdeblæretrænage (EUS-GBD) med LAMS med en PC hos 90 patienter med enten calculøs cholecystitis (n = 61) eller acalculøs cholecystitis (n = 29)17. Dataene viste lignende meget høj teknisk og klinisk succes med lignende lave bivirkninger på mellem 11 og 14 %. Denne undersøgelse gav ikke styrke til de specifikke komplikationer, men der var to episoder af blødning i EUS-GBD-gruppen og ingen i PC-gruppen. Alternativt var der én galdelækage i EUS-GBD-gruppen og tre i PC-gruppen. Det, der var signifikant, er den lave rate af genindgreb pr. patient i EUS-GBD-gruppen på 0,2 sammenlignet med 2,5 indgreb pr. patient i PC-gruppen. Der var ingen stentmigration i EUS-GBD-gruppen17. På grundlag af en nyere systematisk gennemgang af 189 tilfælde er den samlede stentmigrationsrate, når den anvendes i galdeblæren, lav (1,1 %)18. EUS-GBD-gruppen havde lavere smertescore, kortere hospitalsophold og færre gentagne indgreb17 , hvilket gør denne intervention til et attraktivt alternativ til behandling. Artiklerne havde de samme begrænsninger som alle andre undersøgelser, der evaluerer nye teknikker. Der er tale om en retrospektiv undersøgelse, der kun er udført af eksperter, og det samlede antal tilfælde, hvor EUS-GBD-tilgangen er anvendt, er lavt (45), og hvis der kun tages højde for akalculøs cholecystectomi, falder dette antal til 18. Dette er dog en af de største tilgængelige undersøgelser, der sammenligner EUS-GBD med PC. En lignende retrospektiv undersøgelse udført i et center uden en sammenligningsgruppe viste lignende resultater og bivirkninger. Denne undersøgelse havde i alt 75 patienter, hvoraf 18 havde akalculøs cholecystitis19. I lighed med den anden undersøgelse er der ingen subgruppeanalyse af gruppen med akalculøs cholecystitis, og derfor ekstrapoleres konklusionerne til denne specifikke subgruppe, hvilket i høj grad begrænser dens evidensstyrke.