Diskussion

Diagnosen var den systemiske LCH hos en voksen patient. LCH repræsenterer et spektrum af sygdomme karakteriseret ved klonale proliferationer af Langerhansceller.1 Den nuværende kliniske klassifikation af LCH er baseret på omfanget af sygdomsinvolvering, der spænder fra enkelt system til progressiv multisystem LCH.2 LCH diagnosticeres oftest hos pædiatriske patienter 1-3 år gamle.3 En stor sagsserie rapporterede 66%-90% af patienterne, der præsenterede sig før 18 års alderen.4, 5, 6 LCH har en anslået årlig incidens på 5 tilfælde pr. 1 million børn og 1-2 tilfælde pr. 1 million voksne. Hos børn er LCH mere almindelig hos drenge med et omtrentligt forhold på 2:1; hos voksne er der en lille kvindelig overvægt.5

Når LCH er systemisk involveret, har LCH tendens til at påvirke skelet-, kutan-, lymforetikulær-, lunge- og hypofysesystemet. Involvering af reproduktionsorganer, centralnervesystemet og mave-tarmkanalen er også blevet beskrevet.1 LCH med gastrointestinale manifestationer er overordentlig sjældent, med kun 4 rapporterede tilfælde i den nuværende litteratur. En rapport beskriver en 49-årig japansk kvinde med sessile protuberanser på mavevæggen ved endoskopi og biopsi, der afslørede karakteristiske træk af LCH.7 Tre andre patienter er blevet beskrevet som havende gastrointestinal involvering, og alle blev behandlet med succes med kirurgisk resektion.5

Patogenesen af LCH er endnu ikke blevet opklaret; immundysregulering er dog blevet impliceret.8 Påvisningen af klonale populationer af histiocytter i forskellige former for LCH tyder på en neoplastisk ætiologi som følge af mutationer i knoglemarvsforløberceller.9 Et flertal (57 %) af LCH-prøverne viste sig at indeholde BRAF V600E-mutationen, hvilket yderligere understøtter en neoplastisk oprindelse og giver mulighed for at anvende BRAF-hæmmere til fremtidig LCH-behandling.10 Hudlæsionen hos vores patient var imidlertid negativ for BRAF V600-mutationerne V600E, V600K, V600D, V600R, V600A, V600G og V600M.

Patologien af LCH kan være lige så variabel som den kliniske præsentation. Klassisk indebærer LCH en proliferation af Langerhansceller i den papillære dermis med reniforme (nyreformede) kerner. Ofte kan Langerhanscellerne infiltrere epidermis med grænsefladeforandringer. Dermale Langerhansceller er typisk blandet med mastceller, neutrofile celler, lymfocytter, plasmaceller og eosinofile celler. LCH-læsioner var positive for CD1a, Langerin (CD207) og S100 ved immunfarvning og manglede klassiske makrofag/monocytmarkører som f.eks. CD68 eller HAM6. Elektronmikroskopi afslørede Birbeck-granula, som er raketformede cytoplasmatiske strukturer, der findes i Langerhansceller (fig. 3). I øjeblikket udføres elektronmikroskopi sjældent på grund af den lette testning via CD1a- og Langerin-immunfarvning.11

Differentialdiagnosen for inguinale og intergluteale ulcera omfatter inflammatoriske tilstande såsom pyoderma gangrenosum, kutan Crohns sygdom, Behcet-sygdom og vaskulitis; infektiøse ætiologier såsom bakterielle (Streptococcus, Treponema, Haemophilus, Klebsiella), virale (herpes simplex virus), svampe og parasitære; neoplastiske sygdomme, herunder basalcellekarcinom, pladecellekarcinom, metastaser og ekstramammary Paget-sygdom; reaktioner på medicin såsom hydroxyurea, methotrexat, interferon og antikoagulanter; og eksogene årsager såsom traumatiske eller faktitielle etiologier.

Alle patienter, der diagnosticeres med LCH, anbefales at få foretaget en hæmatologisk, pulmonal, hepatosplenisk, renal og skeletal systemisk evaluering for at bestemme omfanget af sygdomsinvolvering. Evaluering af centralnervesystemet og knoglemarv kan være indiceret. Behandlingen af LCH afhænger af antallet og sværhedsgraden af de involverede organsystemer. Ved hudsygdom er der i små sagsserier rapporteret om topiske kortikosteroider, topiske antimikrobielle midler, fototerapi og topisk kvælstofsennep. Mere omfattende kutan sygdom er blevet behandlet med thalidomid med rapporteret effekt. Mere omfattende sygdom, der involverer flere organsystemer, kræver systemisk behandling. Behandlingerne omfatter vinblastin, etoposid, multidrugskemoterapi, etanercept, cyclosporin, imatinib, stråling, prednison og cyklofosamid alene eller i kombination. Ved alvorlig sygdom kan det være nødvendigt med hæmatopoietisk stamcelletransplantation, lever- eller lungetransplantation.1

Vi rapporterer et usædvanligt tilfælde af LCH hos en mandlig voksen med gastrointestinal involvering. I opfølgningen blev patienten startet i systemisk behandling med hydroxyurea og gradvist øget fra 500 mg dagligt til 1500 mg dagligt. Han rapporterer, at læsionen på hans hårde gane er blevet bedre med mindre ømhed, når han spiser. De kutane læsioner har været stabile, med minimal forbedring ved intralesionale steroidinjektioner.