Diskussion

Masserne i den submandibulære trekant er almindelige klager i de voksne ambulante klinikker for Otolaryngologi, hoved- og halskirurgi. Mange forskellige sygdomme bør overvejes, når en patient præsenterer sig med en hævelse i det submandibulære område. Lymfadenopati af forskellig oprindelse, sialadenitis og neoplastiske forstørrelser er de vigtigste spørgsmål til differentialdiagnostik.

Submandibulære triangelmasser kan opstå som følge af infektioner og granulomatøse sygdomme. Infektioner i mundhulen og de øvre luftvejers åndedrætssystem er de mest almindelige årsager til submandibulære knudeforstørrelser. Selv om tuberkulose, sarkoidose og andre granulomatøse sygdomme er mindre hyppige, kan de også forårsage submandibulære nodalforstørrelser. I denne undersøgelse var andelen af nodalforstørrelser 15,1 % (n=10) i alle de submandibulære masser. Ikke-granulomatøs lymfadenopati blev påvist hos 4 personer og granulomatøs lymfadenopati blev påvist hos 6 personer.

Submandibulær spytkirtel er en af de vigtigste strukturer i submandibulær trekanten. Også submandibulære spytkirtelpatologier er meget almindelige årsager til submandibulære masser. Submandibulære kirtelpatologier kan opdeles i to grupper som neoplastisk og ikke-neoplastisk sygdom. De mest almindelige ikke-neoplastiske submandibulære kirtelpatologier er sialadenitis og sialolithiasis (9). De mest almindelige neoplastiske sygdomme blandt submandibulære kirtelpatologier er pleomorfe adenomer, mucoepidermoide karcinomer og adenoid cystiske karcinomer (7,10). Andelen af submandibulære patologier blandt submandibulære masserne var 72,1 % i denne undersøgelse. Sialadenitis submandibularis og sialolithiasis var henholdsvis 27,2 % og 18,2 %. De submandibulære kirteltumorer udgjorde 25,7 % af alle de submandibulære masserne i denne undersøgelse. Tumorer i den submandibulære kirtel er sjældne, og denne kendsgerning afspejles i det relative fravær af rapporter om store serier af patienter i litteraturen (7). Prævalensen af malignitet i en tumor i den submandibulære kirtel er varierende i litteraturen. I den foreliggende undersøgelse var to af de submandibulære kirteltumorer maligne. De øvrige tumorer var godartede, og alle de godartede tumorer var pleomorfe adenomer. I nogle serier varierer prævalensen af maligne tumorer fra 40 % til 60 %. Denne forekomst er mindre i den vestlige befolkning (4,7). Det blev rapporteret, at prævalensen af maligne tumorer af submandibulære neoplasmer var på 20 % i en undersøgelse, som blev udført i den tyrkiske befolkning (14). Vi fandt, at prævalensen af maligne tumorer også var lav. Der er behov for yderligere undersøgelser, som omfatter store serier af submandibulære masser og submandibulære kirteltumorer.

Ultrasonografi er et almindeligt undersøgelsesredskab, som anvendes ved vurdering af submandibulære masser. En masse i det submandibulære område kan være malignt, og de radiologiske undersøgelser bør omfatte de cervikale lymfeknuder. Lymfadenopatier kan være forårsaget af inflammation, men kan også skyldes lymfom eller et metastatisk pladecellekarcinom i hoved og hals. Hvis der er mistanke om malignitet, bør der foretages yderligere radiologisk evaluering som f.eks. computertomografi (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI). Niveauet af patologiske lymfeknuder kan også vurderes ved hjælp af disse radiologiske redskaber. I denne undersøgelse blev der foretaget ultralydsundersøgelse af alle patienterne. CT og MR blev kun udført på 7 patienter (11 %), der har en høj mistanke om malignitet.

Non-neoplastiske læsioner kan ligne neoplastiske læsioner både klinisk og patologisk. Derfor er det meget vigtigt at skelne disse ikke-neoplastiske læsioner fra de neoplastiske læsioner. Den endelige diagnose kan stilles ved en histopatologisk vurdering af kirurgisk materiale (8). FNAB i forbindelse med evaluering af submandibulær masse spiller en vigtig rolle i den præoperative diagnose og behandlingen af patienterne (3). Men den prædiktive værdi af FNAB er lav (6). Kirurgiske og/eller medicinske behandlingsmetoder bør ikke udelukkende være baseret på FNAB-resultaterne. FNAB gav 78 % korrekte diagnoser, som blev bekræftet med excisionsbiopsi i den foreliggende undersøgelse, hvilket svarer til tidligere undersøgelser (4,5, 12).

I den foreliggende undersøgelse var andelen af maligne tumorer 9 % og benigne tumorer 30,3 %. Satsen for maligne tumorer er lavere end i litteraturen (2,4,7,10,13). Gennemsnitsalderen for patienter med maligne tumorer var 44,9±18,9 år, mens gennemsnitsalderen var 32,4±18,2 år hos patienter med benigne tumorer. Derfor bør patienter, der præsenterer sig med submandibulær masse og er ældre end 40 år, undersøges omhyggeligt og bør undersøges for risiko for malignitet. Det submandibulære område er også et af stederne for metastaserede tumorer, som især stammer fra hoved- og halsregionen og også fra andre steder. Derfor er det nødvendigt med en grundig og omhyggelig undersøgelse af hoved og hals, hvis der findes en submandibulær masse (7). I denne undersøgelse var andelen af metastaserede tumorer 4,5 %.

Hvis der findes en masse i den submandibulære trekant, bør der først foretages en omhyggelig afhørende, fysisk og endoskopisk undersøgelse. Til radiologisk vurdering bør ultralydsundersøgelse foretrækkes i første trin. Hvis mistanken om en infektion er høj, bør en antibioterapi og antiinflammatorisk behandling påbegyndes, samtidig med at en submandibulær masse elimineres. Hvis den medicinske behandling ikke giver en klinisk og radiologisk forbedring, bør der foretages en histopatologisk undersøgelse for at afdække risikoen for malignitet. For submandibulære masser udføres FNAB i det første trin af den histopatologiske vurdering. Hvis de gentagne FNAB’er ikke slår fejl, udføres der excisionsbiopsi. Ansigtskarrene og tre vigtige nerver – den hypoglossale og den linguale på den mediale side og den marginale mandibulære gren af ansigtsnerven på den overfladiske side – er tæt forbundet med den submandibulære kirtel. En beskadigelse af disse strukturer kan medføre morbiditet (8). Dette bør tages i betragtning, og patienterne skal informeres, når der skal træffes beslutning om excisionsbiopsi og kirurgisk behandling.